| 办理说明 |
1.通过病种认定的参保人员，应及时到治疗机构申请治疗，病种认定信息长期有效，治疗期间需要更换药品的，应重新申请病种认定； 2.治疗期间因病情变化调整用药量的，需将调整原因和相关佐证资料上传特药系统； 3.此表需具有认定资格的医师填写，可打印（或复印）给参保人员留存。
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| 患者签名 |
xxx |
联系 电话 |
xxxxxxxxxxxx |
联系 地址 |
xxxxxxxxxxxxxxxxxx |
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二十二、门诊费用报销
（一）事项名称
主项名称：基本医疗保险参保人员医疗费用手工（零星）报销。
子项名称：门诊费用报销。
（二）事项描述：参保人员门诊医疗费用未能联网结算，申请手工（零星）报销。
（三）办理依据
| 序号 |
文件名 |
文号 |
涉及条款 |
| 1 |
中华人民共和国社会保险法 |
中华人民共和国主席令第35号 |
第二十八条、第三十条 |
| 2 |
国家医疗保障局关于加快解决群众办事堵点问题的通知 |
医保电〔2018〕14 号 |
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| 3 |
四川省医疗保障局关于印发四川省医疗保障经办政务服务事项清单的通知 |
川医保规〔2020〕7号 |
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（四）办理条件：符合享受基本医疗保险待遇的参保人员门诊费用报销未能联网结算。
（五）服务受理及反馈渠道
1.现场（窗口）办理：可在政务服务大厅医保服务窗口办理，现场反馈受理结果。
2.线上办理：可在四川医保公共服务网上服务大厅或四川省政务服务网申请办事资料预审，通过线上办理渠道自行查询办理结果。
（六）办理材料
