材料序号 |
材料名称 |
数据共享获得材料 |
留存纸质材料 |
存档电子材料 |
1 |
医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 |
☐ |
☐ |
☐ |
2 |
基本医疗保险单行支付药品病种认定表/基本医疗保险高值药品事前审核表 |
☐ |
☐ |
☐ |
3 |
病历资料 |
☐ |
☐ |
☐ |
(七)受理信息必填项
序号 |
信息项名称 |
序号 |
信息项名称 |
1 |
申请人姓名、性别、年龄 |
6 |
认定通过的病种 |
2 |
身份证号码 |
7 |
认定未通过病种 |
3 |
认定机构名称 |
8 |
认定机构意见(建议治疗方案) |
4 |
参保地医保经办机构名称 |
9 |
医院医保办加盖公章 |
5 |
申请认定的病种 |
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(八)办理流程
1.申请。申请人携带办理材料向医保经办机构申请申请单行支付药品、高值药品支付管理病种待遇的认定。
2.受理。审核材料是否齐全完整有效;不符合条件的不予受理,并一次性告知原因。
3.审核。审核是否符合办理条件、材料是否合法合规;审核不通过的,一次性告知原因。
4.办结及反馈。根据审核通过的材料办理申请单行支付药品、高值药品支付管理病种待遇的认定,告知办理结果。
(九)办理流程图
四川省基本医疗保险单行支付和高值药品病种认定表(填写示范表)