| 材料序号 |
材料名称 |
数据共享获得材料 |
留存纸质材料 |
存档电子材料 |
| 1 |
医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 |
☐ |
☐ |
☐ |
| 2 |
基本医疗保险单行支付药品病种认定表/基本医疗保险高值药品事前审核表 |
☐ |
☐ |
☐ |
| 3 |
病历资料 |
☐ |
☐ |
☐ |
（七）受理信息必填项
| 序号 |
信息项名称 |
序号 |
信息项名称 |
| 1 |
申请人姓名、性别、年龄 |
6 |
认定通过的病种 |
| 2 |
身份证号码 |
7 |
认定未通过病种 |
| 3 |
认定机构名称 |
8 |
认定机构意见（建议治疗方案） |
| 4 |
参保地医保经办机构名称 |
9 |
医院医保办加盖公章 |
| 5 |
申请认定的病种 |
|
|
（八）办理流程
1.申请。申请人携带办理材料向医保经办机构申请申请单行支付药品、高值药品支付管理病种待遇的认定。
2.受理。审核材料是否齐全完整有效；不符合条件的不予受理，并一次性告知原因。
3.审核。审核是否符合办理条件、材料是否合法合规；审核不通过的，一次性告知原因。
4.办结及反馈。根据审核通过的材料办理申请单行支付药品、高值药品支付管理病种待遇的认定，告知办理结果。
（九）办理流程图
四川省基本医疗保险单行支付和高值药品病种认定表（填写示范表）
