基本信息 |
患者姓名 |
xxx |
性别 |
x |
年龄 |
xx |
身高 |
xx |
体重 |
xx |
|
||||
身份证号码 |
51xxxxxxxxx |
单位名称 |
xxxxxxxxx |
||||||||||||
认定机构名称 |
xxxxxxxxx |
患者参保地 |
xxxxxx |
||||||||||||
申请认定的病种: |
|||||||||||||||
xxxxxxxxxxxxxxxxxx |
|||||||||||||||
认 定 机 构 意 见 |
认定通过的病种: |
认定医生:
年 月 日 |
|||||||||||||
|
|||||||||||||||
|
|||||||||||||||
|
|||||||||||||||
认定生效时间: 年 月 日 |
|||||||||||||||
|
|||||||||||||||
建议治疗方案 |
填表说明 |
|
|
||||||||||||
药品通用名 |
|
|
|
|
|
||||||||||
药品商品名 |
|
|
|
(公章) |
|
||||||||||
剂量 |
|
单次用药剂量 |
|
|
|
||||||||||
频次 |
|
如每日一次、每周两次等 |
年 月 日 |
|
|||||||||||
给药途径 |
|
如口服、静脉注射等 |
|
|
|