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真正让“遂宁效率”成为“遂宁品牌”

办事指南

2023-1-10 10:17| 发布者: 大英县人民政府| 查看: 839| 评论: 0|来自: 大英县人民政府

摘要: {"原始ID":"ae32850bd98548a38d41118a0c15b170","发布时间":"2023年01月10日","发布者":"大英县人民政府","附件":[]}

基本信息

患者姓名

xxx 

性别

 x

年龄

xx 

身高

xx 

体重

 xx

 

身份证号码

51xxxxxxxxx 

 单位名称

xxxxxxxxx

认定机构名称

xxxxxxxxx 

患者参保地

xxxxxx 

申请认定的病种

xxxxxxxxxxxxxxxxxx

认定通过的病种

认定医生:

 

    

 

 

 

认定生效时间:                

 

建议治疗方案

填表说明

 

 

药品通用名

 

 

 

 

 

药品商品名

 

 

 

 (公章)

 

剂量

 

单次用药剂量

 

 

 

频次

 

如每日一次、每周两次等

              

 

给药途径

 

如口服、静脉注射等

 

 

 

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