| 基本信息 |
患者姓名 |
xxx |
性别 |
x |
年龄 |
xx |
身高 |
xx |
体重 |
xx |
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| 身份证号码 |
51xxxxxxxxx |
单位名称 |
xxxxxxxxx |
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| 认定机构名称 |
xxxxxxxxx |
患者参保地 |
xxxxxx |
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| 申请认定的病种： |
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| xxxxxxxxxxxxxxxxxx |
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| 认 定 机 构 意 见 |
认定通过的病种： |
认定医生：
年 月 日 |
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| 认定生效时间： 年 月 日 |
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| 建议治疗方案 |
填表说明 |
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| 药品通用名 |
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| 药品商品名 |
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(公章) |
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| 剂量 |
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单次用药剂量 |
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| 频次 |
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如每日一次、每周两次等 |
年 月 日 |
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| 给药途径 |
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如口服、静脉注射等 |
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