| 姓名 |
xxx |
性别 |
x |
年龄 |
xx |
R职工医保 £城乡居民医保 |
| 身份证件号码 |
51xxxxxxxxxxxxxxx |
联系电话 |
xxxxxxxxxxxx |
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| 特殊疾病种类 |
R慢性特殊疾病 £重症特殊疾病 |
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| 参保地（市本级、县、市、区） |
xxxxxxxxxxxx |
出具病历资料的医疗机构级别 |
x级 |
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| 认定医疗机构名称 |
xxxxxxxxx |
认定医疗机构级别 |
x级 |
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| 门诊特殊疾病病种名称（代码） |
xxxxxxxxx |
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| 认定结论 |
认定医师（签字）： 认定机构（盖章）： 年 月 日 |
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| 备注 |
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年 月 日
须知：1.“出具病历资料的医疗机构级别”为参保人员在医保经办机构认定时，其提供的病历资料
的出具医疗机构级别。2.活动性结核病认定结果有效期为两年，耐多药肺结核、慢性活动性丙肝
认定结果有效期为一个治疗期，其他病种认定结果长期有效（参保待遇期内）
