| 材料 序号 |
材料名称 |
数据共享获得材料 |
留存纸质材料 |
存档电子材料 |
| 1 |
医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 |
☐ |
☐ |
☐ |
| 2 |
医院收费票据 |
☐ |
☐ |
☐ |
| 3 |
门急诊费用清单 |
☐ |
☐ |
☐ |
| 4 |
处方底方 |
☐ |
☐ |
☐ |
| 5 |
参保人银行账户信息 |
☐ |
☐ |
☐ |
| 6 |
意外伤害就医的应提供交通事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印件一份，无法提供的应先填写个人承诺书 |
☐ |
☐ |
☐ |
| 7 |
急诊可要求提供急诊诊断证明 |
☐ |
☐ |
☐ |
（七）受理信息必填项
| 序号 |
信息项名称 |
序号 |
信息项名称 |
| 1 |
姓名 |
4 |
材料明细及数量 |
| 2 |
证件类型及号码 |
5 |
联系电话 |
| 3 |
业务类型 |
6 |
银行账户信息（账号、开户行；非本人账户提供相关材料） |
（八）办理流程
1.现场（窗口）办理
①申请。申请人携带办理材料向医保经办机构申请办理门诊费用报销。
②受理。核对材料是否齐全完整有效；不符合条件的不予受理，并一次性告知原因。
