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| 医保管理人员 |
姓名 |
身份证号 |
专（兼）职 |
劳动合同有效时限 |
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XX |
XX |
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XXXX年XX月至XXXX年XX月 |
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| XX |
XX |
XX |
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XXXX年XX月至XXXX年XX月 |
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| 药店许可 经营范围 |
XXXXXXXXXXXXXXX |
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| 上级公司名称 |
XXXXXXXXXXXXXXX |
上级公司地址 |
XXXXXXXXXXXXXXX |
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| 申 请 承 诺 |
本单位自愿申请承担医疗保障服务，并严格遵守医疗保障有关管理规定，对所提交资料的真实性负责，如有虚假不实，本单位将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。 本单位已认真阅读国家医疗保障局令第3号申请定点相关要求，不具有第十一条不予受理情形；已认真阅读xxx医疗保障定点零售药店协议管理要求，承诺在申请纳入协议管理后严格遵守协议管理的各项要求。
法定代表人（负责人）签字： （单位公章）
年 月 日 |
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| 联系人 |
XXX |
联系电话 |
XXXXXXXXXXXXXXX |
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风险提示：申请定点的零售药店有可能存在前期经费投入，当评估不合格时可能会产生经济损失。
