| 序号 |
信息项名称 |
序号 |
信息项名称 |
| 1 |
药店名称 |
11 |
医保管理工作兼职人数 |
| 2 |
统一社会信用代码 |
12 |
药店地址 |
| 3 |
药品经营许可证号 |
13 |
营业面积 |
| 4 |
所有制形式 |
14 |
基本账户开户银行及账号 |
| 5 |
药店性质 |
15 |
药师配置情况 |
| 6 |
企业负责人姓名、身份证件号码、联系电话 |
16 |
医保管理人员情况 |
| 7 |
实际控制人姓名、身份证件号码、联系电话 |
17 |
药店许可经营范围 |
| 8 |
法定代表人姓名、身份证件号码 |
18 |
上级公司名称 |
| 9 |
医保管理工作负责人姓名、联系电话 |
19 |
上级公司地址 |
| 10 |
医保管理工作专职人数 |
|
|
（八）办理流程
1.申请。申请人携带办理材料向医保经办机构申请办理零售药店申请定点协议管理。
2.受理。核对申请材料是否齐全；申请材料内容不全的，医保经办机构自收到材料之日起 5 个工作日内一次性告知零售药店补充。
3.组织评估。医保经办机构按照《四川省医药机构医疗保障定点评估细则（试行）》和各地区相关规定对申请的零售药店进行评估，通过书面、现场等方式评估零售药店是否符合相关条件，评估结果报同级医疗保障行政部门备案；评估结果为合格的，应将其纳入拟签订协议的零售药店名单，并向社会公示；评估结果为不合格的，应告知理由、提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改 3 个月后可再次组织评估。
4.办结。医保经办机构与评估合格的零售药店协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议并向同级医疗保障行政部门备案。
（九）办理流程图
（十七）风险级别：高风险
（十八）业务风险点识别
