4.办结及反馈。根据审核通过的材料办理开通异地直接结算业务，告知办理结果。
（九）办理流程图
定点医药机构接入异地就医即时结算
省级/国家平台申请表
| 医药机构基本情况 |
所在市（州） |
XXX |
医药机构名称 |
XXXXXXXXXXXX |
|
| 医药机构 编码 |
XXX |
医疗机构级别 |
£三级 R二级 □一级 □无等级 |
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| 医药机构行政管辖 |
R省管 □市（州）管 □县区管 □其他 |
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| 本地医保定点时间 |
XXXXX |
医药机构类别 |
R综合医院 □专科医院 □门诊部 □诊所 □零售药店 □其他 |
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| 执业地址 |
XXXXXXXXXXXXXXXXXX |
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| 联系人 |
XXX |
联系电话 |
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX |
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| 申请开通类别 |
R普通门诊 R门诊特殊疾病 R公务员门诊 R普通住院 R药店购药 R其他 |
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| R省内异地 R跨省异地 |
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| 技术准备情况 |
医保目录对码是否符合要求 |
R是 □否 □其他 |
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| HIS接口适应性整改是否符合要求 |
R是 □否 □其他 |
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| 社会保障卡用卡环境是否符合要求 |
R是 □否 □其他 |
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| 其他需要说明的情况 |
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| 市（州）医保局意见 |
签字 （盖章） 日期 年 月 日 |
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| 省医保局意见 |
签字 （盖章） 日期 年 月 日 |
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三十六、医疗保障定点医疗机构费用结算
（一）事项名称：定点医药机构费用结算。
