| 定点医疗机构医疗保障结算申报表 |
||||||||||||||||||
| 结算类别：R职工住院费用 □职工普通门诊 □职工门特门慢 □城乡居民住院费用 □城乡居民门诊统筹 □城乡居民门特门慢 □城乡居民“两病” □生育保险 □其他..... |
||||||||||||||||||
| 定点医疗机构名称 |
XXXXXXXXXXXX |
结算起止时间 |
XXXXXXXXXXXX |
经办机构名称 |
XXXXXXXXXXXX |
|||||||||||||
| 定点医疗机构编码 |
XXXXXXXXXXXX |
申请结算日期 |
XXXXXXXXXXXX |
结算申请流水号 |
|
|||||||||||||
| 参保人所属地医保局 |
结算人次 |
总医疗费用 |
基本医疗保险基金 |
补充医疗基金 |
大病保险基金 |
医疗救助资金 |
个人账户 |
其他1 |
其他2 |
其他3 |
||||||||
| 人次 |
金额 |
人次 |
金额 |
人次 |
金额 |
人次 |
金额 |
人次 |
金额 |
人次 |
金额 |
人次 |
金额 |
人次 |
金额 |
|||
| XXXXXXXXXXXX |
XXXX |
XXXX |
XXXX |
XXXX |
XXXX |
XXXX |
XXXX |
XXXX |
XXXX |
XXXX |
XXXX |
XXXX |
|
|
|
|
|
|
