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| 申请承诺 |
本机构自愿申请承担医疗保障服务，并严格遵守医疗保障有关管理规定，对所提交资料的真实性负责，如有虚假不实，本机构将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。 本机构已认真阅读国家医疗保障局令第2号申请定点相关要求，不具有第十二条不予受理情形；已认真阅读xxx医疗保障定点医疗机构协议管理要求，承诺在申请纳入协议管理后严格遵守协议各项管理规定。
法定代表人签字：XXX 单位盖章
年 月 日 |
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| 联系人 |
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联系电话 |
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风险提示：申请定点的医疗机构有可能存在前期经费投入，当评估不合格时可能会产生经济损失。
