| 序号 |
信息项名称 |
序号 |
信息项名称 |
| 1 |
医疗机构名称 |
12 |
医疗机构等级 |
| 2 |
医疗机构地址 |
13 |
法定代表人姓名、身份证号码及联系电话 |
| 3 |
统一社会信用代码 |
14 |
实际控制人（主要负责人）姓名、身份证号码及联系电话 |
| 4 |
所有制形式 |
15 |
主管医保工作负责人姓名及联系电话 |
| 5 |
执业许可证号 |
16 |
医保职能部门联系人姓名及联系电话 |
| 6 |
主管部门 |
17 |
在职职工人数 |
| 7 |
经营性质 |
18 |
在本单位购买社保、医保人数 |
| 8 |
正式运营时间 |
19 |
申请业务内容 |
| 9 |
批准床位数 |
20 |
卫技人员汇总情况 |
| 10 |
经营面积 |
21 |
科室设置、医护人员（含病床数情况） |
| 11 |
基本账户开户银行及账号 |
22 |
大型医疗设备信息 |
（八）办理流程
1.申请。申请人携带办理材料向医保经办机构申请办理医疗机构申请定点协议管理。
2.受理。核对申请材料是否齐全；申请材料内容不全的，医保经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构补充。
3.组织评估。医保经办机构按照《四川省医药机构医疗保障定点评估细则（试行）》和各地区相关规定对申请的医疗机构进行评估，通过书面、现场等方式评估医疗机构是否符合相关条件，评估结果报同级医疗保障行政部门备案；评估结果为合格的，应将其纳入拟签订协议的医疗机构名单，并向社会公示；评估结果为不合格的，应告知理由、提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改 3 个月后可再次组织评估。
4.业务办结。医保经办机构与评估合格的医疗机构协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议并向同级医疗保障行政部门备案。
（九）办理流程图
