序号	村名	总户数	总人口数	贫困人口数	20年贫困发生率	20年村集体经济收 入（元）	已完成相关公共设施建设（有通村硬化路、有安全饮水、有生活用电、有卫生室、有文化室、有宽带网。）	培育的主导增收产业（名称、个数）	建成的专业合作组织（名称、个数）

附件12

贫困户验收表

县乡（镇）村组 贫困户姓名家庭人数人

一、年人均纯收入
2017年家庭年收入达到元，其中：工资性收入元，家庭生产经营性收入元， 转移性收入元，财产性收入元。年人均纯收入元（年人均纯收入=（工资性收入+家庭生产经营性收入+转移性收入+财产性收入-县外务工支出〔房租、日常社会支出、往返交通费用等〕-家庭生产经营性支出）÷家庭常住人口）。
二、“两不愁”
2.1不愁吃	全年是否缺粮：□缺□不缺。	2.2不愁穿	四季是否有衣穿：□有□无。
2.3 就业情况	有无就业需求□有□无；是否就业□是□否	2.4 低保兜底	是否低保户□是□否；是否低保兜底□是□否
2.5 产业增收	是否有产业：□有□无；主导产业及规模： 。
三、“三保障”
3.1义务教育	子女义务教育阶段是否被收取学费、书本费、作业本费：□是□否；是否有辍学：□有□无，辍学原因： ；是否因上学而负债：□是□否。
3.2基本医疗	是否参加新农合或城乡居民医疗保险：□参加□没有参加；县财政是否全额代缴个人参合（保）部分：□是□否。
3.3住房安全	年底前有无住房：□有□无；是否仍属危房：□是□否；是否住房困难：□是□否。
四、“三有”
4.1安全饮用水	是否达标：□是□否。
4.2生活用电	是否达标：□是□否。
4.3广播电视	是否达标：□是□否。
五、“五个一”帮扶
你对联系领导工作是否满意：□满意□不满意；帮扶单位工作是否满意：□满意□不满意；对“第一书记”工作是否满意：□满意 □不满意；对“驻村工作组”是否满意：□满意□不满意；对农技员工作是否满意：□满意□不满意。
六、其它
扶贫小额信贷	是否评级授信：□是□否；是否获得贷款：□是□否。获得贷款额： 元。
验收意见：
贫困户（签字或盖章）： 组长（签字）： 副组长（签字） 成 员（签字）：
备注：此表由验收工作组进村入户填写，报县脱贫办。

附件13

贫困户脱贫达标认定书

户主姓名		身份证号码				家庭人口
所在乡镇		所在村				所在社
预脱贫年度
不愁吃不愁穿			义务教育有保障
是否达标：□是 □否 核查人（签字）： 乡、镇（公章）： 年月日			是否达标：□是 □否 核查人（签字）： 行业主管部门（公章）： 年月日
基本医疗有保障			住房安全有保障
是否达标：□是 □否 核查人（签字）： 行业主管部门（公章）： 年月日			是否达标：□是 □否 核查人（签字）： 行业主管部门（公章）： 年月日
有安全饮用水		有生活用电			有广播电视
是否达标：□是 □否 核查人（签字）： 行业主管部门（公章）： 年月日		是否达标：□是 □否 核查人（签字）： 行业主管部门（公章）： 年月日			是否达标：□是 □否 核查人（签字）： 行业主管部门（公章）： 年月日

附件14

贫困户脱贫成果表

2017年度

乡镇： 村： 贫困户确认签字：

当年家庭收入		两不愁三保障
家庭全年收入（元）		有无因贫困而辍学学生	□有 □无
其中：1.工资性收入		是否参加新农合保险	□是 □否
2.家庭生产经营性收入		住房是否安全	□是 □否
3.转移性收入		三有
4.财产性收入		是否有安全饮用水	□是 □否
外地务工房租、日常生活支出往返车费等		是否通生活用电	□是 □否
家庭全年生产经营性支出（元）
家庭全年纯收入合计（元）		是否通广播电视	□是 □否
农民人均纯收入（元）

验收组组长（签字）： 验收组副组长（签字）： 成员（签字）：

附件15

贫困户脱贫成果汇总表

验收组组长（签字）： 验收组副组长（签字）：