| 患者姓名 |
XXX |
性别 |
X |
年龄 |
XX |
联系电话 |
XXXXXXXXXXX |
| 家庭住址或工作单位 |
XXXXXXXXXXXXXXX |
社会保障号码 |
XXXXXXXXXXXXXXX |
住院号 |
XXXXXX |
||
| 入院时间 |
XXXX年XX月XX日 |
入院诊断 |
XXXXXXXXXXXXXX |
||||
| 就医医院 |
XXXXXXXXXXXXXX |
医保关系所在地 （区、县） |
XXXXX |
||||
| 外伤发生的时间、地点、原因
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
陈述人：XXX 与患者关系： XX关系 填表人： XXX 患者签名（手印）： |
|||||||
| 对下列事项进行确认（在“是”或“否”对应的括号内划√） 一、是否有责任方 是（ ）否（√ ） 二、是否对赔偿事宜进行协商 是（ ）否（ √ ） 三、是否得到相应赔偿 是（ ）否（ √ ） 四、是否在工作时间发生外伤 是（ ）否（ √ ） 五、是否在工作场所发生外伤 是（ ）否（ √ ） 六、是否因工作原因受到伤害 是（ ）否（ √） |
|||||||
| 现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿意退还医疗保险拨付款项以及承担由此产生的一切法律责任和后果。如需询问或调查相关情况或提供证明材料，本人愿意积极配合。（由承诺人抄写一遍）
承诺人（手印）： XXX 与患者关系： XX关系 日期：XXXX年XX月XX日 |
|||||||
| 患者社会保障卡、身份证复印件粘贴栏 |
|||||||
| 陈述人、承诺人身份证复印件粘贴栏 |
|||||||
备注：
1. 此表应逐一、认真填写，必须实事求是，不得编造、隐瞒；此表由就诊医疗机构提供，原件交就医地医保经办机构保存，扫描件或传真件由参保地经办机构留存备查；
2. 由就医科室提供病历首页、相关检查报告资料，如有120接诊记录，提供120接诊记录表，同此表一起扫描或传真至参保地医保经办机构登记；
3. 陈旧性外伤入院所发生的医疗费用需报销时，须提供首次入院记录和出院结算单，无法提供报销凭证的，其医疗费用不纳入联网即时结算；
4. 承诺人必须具有民事行为能力，如陈述人、承诺人非患者本人，须提供其身份证复印件及联系电话，并注明与患者关系；
5. 如填写内容超出表格，增加附页填写。
十六、异地长期居住人员备案
（一）事项名称
主项名称：基本医疗保险参保人员异地就医备案。
子项名称：异地长期居住人员备案。
（二）事项描述：基本医疗保险参保人员在参保统筹地区外长期居住，可向参保地医保经办机构申请办理异地长期居住人员备案手续。
（三）办理依据
