| 姓 名 |
XXX |
性 别 |
X |
险种 |
R职工医保 □城乡居民医保 |
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| 人员类别 |
R异地安置退休人员 □异地长期居住人员 □常驻异地工作人员 □异地转诊人员 □其他： |
登记类别 |
R新增 □变更 |
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| 身份证件号码 |
51XXXXXXXXXXXXXXXX |
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| 参保地 联系地址 |
XXXXXXXXXXXXXXXX |
就医地 联系地址 |
XXXXXXXXXXXXXXXX |
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| 联系电话1 |
XXXXXXXXXXXXXXX |
联系电话2 |
XXXXXXXXXXXXXX |
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| 转往省 （市、区） |
XXXXX |
地区 （市、州） |
XXXXX |
县（区） |
XXXXX |
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| 温馨提示 1.跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属正常现象。 2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院治疗。 3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆生产建设兵团就医，备案到就医省份即可。 4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。 |
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| □本人 R被委托人签名 |
XXX |
填表日期 |
XXXX年XX月XX日 |
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经办机构：XXXXX 联系电话：XXXXX 经办人： 经办日期：
四川省省内异地就医外伤入院登记表
