| ☑新参保登记 □暂停登记 □注销登记 □拆分 □合并 □分立 |
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| 单位名称 |
XXXXXXXX公司 |
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| 现统一社会信用代码 |
XXXXXXXXXXX |
原统一社会信用代码 |
XXXXXXXXXXX |
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| 通讯地址 |
X市X区X路X号 |
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| 法定代表人 |
姓名 |
XXX |
联系电话 |
139XXXXXX |
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| 身份证件号码 |
51XXXXXXXXXXXXXXXX |
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| 开户银行 |
XXXXXXXXXXXXXXX |
户名 |
XXXXXXXXXXXXXXX |
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| 银行账号 |
XXXXXXXXXXXXXXX |
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| 经办 人员 |
姓名 |
XXX |
所在部门 |
XXX |
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| 手机号码 |
139XXXXXX |
联系电话 |
XXXXXXXXX |
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| 参保险种 |
□职工基本医疗保险 □生育保险 □补充医疗保险 □其他（___________） |
参保起 始时间 |
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| 机关事业单位及社会团体填报以下信息 |
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| 经费来源 |
XXXXXXXXXX |
主管部门 |
XXXXXXXXXX |
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| 最新核编人数（含纪检、军转） |
X人 |
退休人数 |
X人 |
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| 机关在编人数 |
X人 |
公务员人数 |
X人 |
后勤服务人数 |
X人 |
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| 参公在编人数 |
X人 |
事业在编人数 |
X人 |
非编制聘用人数 |
X人 |
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| 单位声明 |
本单位依法申请医疗保险登记，承诺填报信息真实、准确、完整，请予办理。
单位（盖章） XXXX年XX月XX日 |
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