| 姓名 |
XXX |
证件类型 |
身份证 |
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| 证件号码 |
XXXXXXXXXXXXXXXXXX |
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| 性别 |
□男 R女 |
出生 日期 |
XXXX年 XX月 |
手机号码 |
XXXXXXXXXX |
| 户籍所在地 （居住证登记地） |
XXX省 XXX 市 XXX县(市、区) XXX 街道（乡镇） 社区（村）XXX路（组）XXX 号 |
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| 通讯（常住） 地址 |
XXX县(市、区) XXX街道（乡镇） XXX社区（村）XXX路XXX（组） XXX 号 |
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| 申请人身份 |
£新生儿 □儿童、中小学 □在校大中专、职高、技校学生
R成年人 □其它（_________） |
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| 财政补助对象 |
□低保 □特困 □低收入 □优抚对象
£重残 £其它（_________） |
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| 申请人 或监护人 |
以上信息填报真实，现申请参加城乡居民医保，并已了解城乡居民基本医保费征收部门和缴费方式，以及每年规定的缴费时间。
（签字） XXX XXX年XX月XX日 |
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| 收件审核 |
□经审核，符合城乡居民医保参保规定。 □经审核，不符合城乡居民医保参保规定。
经办人： （受理单位盖章） 年 月 日 |
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