序号

住院（门诊）病人姓名

参保险种（1=职工，2=居民）

是否贫困人员（1=是，2=否）

就医地域（1=本地，2=异地）

就医类别（1=住院，2=门诊）

住院（门诊）起止时间

住院（门诊）总费用（元）

基本医保支付金额（元）

涉及违规费用（元）

违规费用合计（元）

备注

发放实物、返现招揽诱导、截留病人

违反合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费

伪造医疗文书

提供虚假票据

虚假（冒名、挂床）住院、门诊治疗

医疗文书记录、诊疗情况、票据、费用清单等不吻合以及与患者实际使用不符

其他违规行为

1

2

3

4

5

…

★1、发放实物、返现招揽诱导、截留病人涉及违规费用为患者当次住院（就诊）总费用；2、此表供现场检查时使用；3.如有需要，可另附说明。

　　检查人员： 被检查医疗机构负责人 ： 联系电话： 检查时间： 年 月 日