一、治理范围
局机关各股室、县医保中心和大英县辖区内各定点医疗机构（以下简称“两类机构”）
二、治理重点
坚持自查自纠与抽查复查相结合、强化外部监管与加强内控管理相结合，分类推进医保违法违规行为专项治理。
（一）局机关各股室（含县医保中心）。重点治理内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、虚假缴费、违规拖欠定点医药机构费用，以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为。
（二）定点医疗机构。重点治理挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、超标准收费、重复收费、串换药品收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。
三、治理步骤
（一）工作准备阶段（2020年5月12日前）。利用“打击欺诈骗保，维护医保基金安全”集中宣传月活动，加强与大英专刊、大英电视台等主流媒体合作，通过短信、微信公众号、医保宣传海报、欺诈骗保宣传资料、医保专栏、医保动漫短片等多种形式进行政策解读、典型案例曝光和公开医保举报投诉途径。
（二）自查自纠阶段（2020年6月20日前）。局机关各股室、县医保中心和定点医疗机构对照问题清单（附件2、3）开展违规行为的自查自纠和整改落实（相关数据起止时间为2018年1月1日—2020年5月31日），建立问题台账，制定具体的整改措施，对清理出的违规收取费用，应及时按规定退回医保基金账户。自查结束后，局机关各股室及县医保中心和定点医疗机构向医保局办公室书面报送自查报告，列明自查问题和整改落实情况。
（三）抽查复查阶段（2020年10月20日前）。基金专项治理工作领导小组组织人员对局机关各股室及县医保中心进行复查，按不低于10%的比例对定点医疗机构进行抽查复查。
针对定点医疗机构，根据医院自查自纠情况报告，对其反应出的阳性问题整改情况进行核验；对阴性问题或未涉及的项目进行有重点的抽查复查；对2019年查处的违规问题进行整改情况核验；利用智能监控审核系统和大数据技术筛查分析，对发现的违规情况进行追踪核查。
2019年医保基金专项行动已查处并整改到位的不再重复处理。抽查复查发现自查自纠不到位、仍然存在违法违规使用医保基金的行为，依法从严顶格处理，并公开曝光。符合国家医疗保障局《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）列举的应予解除协议情况的要坚决予以解除协议。
通过邀请纪检、财政、审计、卫健、公安、市场监管等部门共同参与的方式，在统筹区内一体化开展对定点医疗机构的抽查复查。邀请新闻媒体参与，提高抽查复查透明度。
2020年10月20日前将专项治理总结报告、违规处理情况、典型案例、相关表册上报市医保局基金和大数据科。并适时向全县通报专项行动工作情况。
四、相关要求
（一）加强领导，强化职责。局机关各股室、县医保中心和定点医疗机构高度重视，切实加强领导，确保专项治理检查顺利进行。要按照要求，分工协作，精心组织，认真实施，不走过场、不走形式，不做表面文章，务求实效。
（二）精心组织，加强督导。局机关各股室、县医保中心和定点医疗机构要切实配合基金专项治理工作领导小组扎实开展专项治理检查工作，严格按时限要求上报专项治理检查材料和数据，不得虚报、瞒报。基金专项治理工作领导小组将适时对该项工作开展情况进行督导，对工作中存在不作为、慢作为等失职渎职问题的将严肃追究责任。
（三）严肃纪律，廉洁检查。在开展基金专项治理工作中，要严格遵守国家法律法规，坚持依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，严禁收受检查对象的财物、宴请等。严格按照要求开展工作，坚持公平性、合法性、有效性，不得因检查影响医保经办机构、定点医疗机构的正常工作秩序。
（四）剖析总结，完善制度。检查工作结束后，要全面总结，对存在的问题认真剖析，弄清原因，找准症结，举一反三，完善制度，确保检查工作取得实效。
联系人：吴涛、胥波
联系电话：0825-7825973、0825-7820832
电子邮箱：2961457358@qq.com
附件：1.遂宁市大英县医疗保障基金专项治理工作领导小组
2.经办机构自查自纠问题清单
3.定点医药机构自查自纠问题清单
4.2020年遂宁市大英县医疗机构专项治理检查表
附件1
遂宁市大英县医疗保障基金专项治理工作
领导小组
领导小组
组 长：徐 琳 县医保局党组书记、局长
副组长：张 明 县医保局党组成员、副局长
刘昌军 县医保局党组成员、副局长
付 平 县医保事务中心主任
成 员：李玲玲 县医保局办公室副主任
邓钰川 县医保局保障和指导股股长
陈远军 县医保局基金和价格管理股股长
吴 涛 县医保中心稽查股股长
胥 波 县医保中心审核股股长
蒋枝琼 县医保中心待遇支付股股长
侯丽娟 县医保中心综合业务股股长
领导小组办公室设在稽查股，由稽查股股长吴涛兼任办公室主任。负责基金专项治理日常事务工作。
附件2
经办机构自查自纠问题清单
| 序号 | 检查项目 | 检查内容 | 执行情况 （是、否） |
问题原因 | 涉及金额 （万元） |
| 1 | 内控建设 | 设置内控机构和人员 | |||
| 建立健全内部风险管控制度 | |||||
| 建立基金运行分析制度 | |||||
| 2 | 内审监督 | 建立健全内部审计制度 | |||
| 定期开展内部审计工作 | |||||
| 3 | 稽核检查 | 建立稽核检查流程 | |||
| 合理、合规、合法执行稽核检查流程 | |||||
| 违规处理是否按规定完结 | |||||
| 违规本金、违约金的规垫是否按规定执行 | |||||
| 4 | 履约检查 | 对定点医疗机构履约情况是否进行全面检查 | |||
| 对定点零售药店履约情况是否进行全面检查 | |||||
| 5 | 医保待遇 | 待遇认定是否流程严谨、合理、便捷 | |||
| 待遇审核、复核的手续是否完备、资料齐全 | |||||
| 6 | 医保支付 | 严格执行总额控制等付费制度情况 | |||
| 待遇支付审批程序是否健全完善 | |||||
| 按有关规定拨付定点医药机构费用(是否违规提前、多支、拖欠费用) | |||||
| 7 | 参保登记 | 参保登记、关系变更、转移接续的审批手续是否完备、材料齐全 | |||
| 对终止参保人员的个人账户和待遇支付及时作出处理情况 | |||||
| 8 | 参保缴费 | 定期核对个人缴费情况 | |||
| 收缴部门与财务会计部门按规定定期对账 | |||||
| 9 | 内部管理 | 严防内部人员“监守自盗”、“内外勾结”“徇私舞弊”等行为 | |||
| 确保医保数据不外泄情况 | |||||
| 10 | 其他 |
填报股室： 分管领导： 股室负责人： 填报人： 联系电话：
附件3
定点医疗机构自查自纠问题清单
