单位负责人： 统计负责人： 填表人： 联系电话： 报出日期：20 年 月 日
说明：
一、 填报说明
1. 填报范围：包括医院、基层医疗机构、专业公共卫生机构。
（1）医院：包括综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院、护理院。含医学院校附属医院。
（2）基层医疗卫生机构：包括社区卫生服务中心（站）、乡镇(街道)卫生院，不包括村卫生室、门诊部、诊所(医务室)。
（3）专业公共卫生机构：包括疾病预防控制中心、专科疾病防治机构、妇幼保健机构（含妇幼保健计划生育服务中心）、急救中心（站）、采供血机构；不包括卫生监督机构、健康教育机构、取得《医疗机构执业许可证》或《计划生育技术服务许可证》的计划生育技术服务机构；也不包括疗养院、临床检验中心、医学科研机构、医学在职教育机构、卫生监督（监测、检测）机构、医学考试中心、农村改水中心、人才交流中心、统计信息中心等卫生事业单位。
2. 填报主体：医疗卫生机构。
3. 其他注意事项：分院等分支机构作为独立的调查对象，均需单独填报此表。“单位负责人”、“统计负责人”和“填表人”三个责任主体不可同为一人。
二、 指标解释
1. 医疗卫生机构名称：指从卫生（卫生健康）行政部门取得《医疗机构执业许可证》、《中医诊所备案证》、《计划生育技术服务许可证》或从民政、工商行政、机构编制管理部门取得法人单位登记证书，为社会提供医疗服务、公共卫生服务等工作的单位名称。
2. 医疗卫生机构详细地址：应填写所在地详细地址信息，包括所在乡镇村或街道（路）等，尽量精确到门牌号。
3. 医疗卫生机构类别代码：卫生机构类别代码根据《卫生机构(组织)分类与代码（WS218-2002）》标准中的小类编码（4位）填报。
4. 医疗机构类型（大类）：①医院；②基层医疗机构；③专业公共卫生机构。
5. 医疗机构类型（中类）：指医疗机构类型（大类）中某选项的次一级类型。
其中：
医院包括：①综合医院；②中医医院；③中西医结合医院；④民族医院；⑤专科医院；⑥护理院。
