| 申请救助事项
救助儿童姓名： 性别：男□ 女□ 年龄： 户口：□农业户 □非农业户
救助儿童身份证号码 ：__________________________
家庭地址 ：___________________________________
享受医疗保险情况：□享受城镇居民基本医疗保险 □享受新型农村合作医疗
□享受医疗救助________ □享受其他保险 ________ □无医疗保险
申请救助类型：□康复训练：______ □手术治疗：______ □辅助器具：______
申请救助金额： 小写： 大写：
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| 监护人信息
监护人姓名（或福利机构全称）：
监护人住址： 联系电话：
监护人签字： 福利机构（公章）：
家庭经济状况：□低保户 □特困人员 □建档立卡贫困户 □非贫困户
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| 乡（镇）残联审核意见：
乡（镇）残联（公章）
年 月 日
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| 县级残联审批意见：
县残联（公章）
年 月 日
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| 县级财政局审核意见：
县财政局（公章）
年 月 日
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备注：本表作为原始依据，由县残联存档。
