| □基本信息 | ||||||||
| 名 称 | ||||||||
| 备用名称1 | ||||||||
| 备用名称2 | ||||||||
| 名称预先核准文号/注册号/统一社会信用代码 | ||||||||
| 住 所 | 省（市/自治区）市（地区/盟/自治州）县（自治县/旗/自治旗/市/区）乡（民族乡/镇/街道）村（路/社区）号 | |||||||
| 生产经营地 | 省（市/自治区）市（地区/盟/自治州）县（自治县/旗/自治旗/市/区）乡（民族乡/镇/街道）村（路/社区）号 | |||||||
| 联系电话 | 邮政编码 | |||||||
| □设立 | ||||||||
| 法定代表人姓名 | ||||||||
| 成员出资总额（万元） | ||||||||
| 成员总数：（名） 其中：农民成员（名）所占比例% 企业、事业单位或社会团体成员：（名）所占比例% |
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| 业务范围 | ||||||||
| □变更 | ||||||||
| 变更项目 | 原登记内容 | 申请变更登记内容 | ||||||
| □备案 | ||||||||
| 分支机构 □增设 □注销 |
名称 | 注册号/统一社会信用代码 | ||||||
| 登记机关 | 登记日期 | |||||||
| 章程 | □初次备案 □章程修正案 □修改后的章程 | |||||||
| 其他 | □成员名册 □ 联络员 □财务负责人 | |||||||
| □注销 | ||||||||
| 注销原因 | □章程规定的解散事由出现 □成员大会决定解散 □因合并或分立需要解散 □依法被吊销营业执照或者被撤销 □法律、行政法规规定的其他解散情形__________________ |
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| 分支机构办理注销登记情况 | ||||||||
| 清算公告情况 | 公告报纸名称 | |||||||
| 公告日期 | ||||||||
| 清税情况 | □已清理完毕 □未涉及纳税义务 | |||||||
| □申请人声明 | ||||||||
| 本社依法申请登记、备案，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的信息为本社提供、发布的信息，信息真实、有效。 法定代表人签字： 清算组负责人签名： 盖章 年 月 日 |
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附表1
法定代表人信息
| 姓 名 | 固定电话 | ||
| 移动电话 | 电子邮箱 | ||
| 身份证件类型 | 身份证件号码 | ||
| （身份证件复印件粘贴处） | |||
《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。”第三十一条规定：“执行与农民专业合作社业务有关的公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。”
本人符合《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条、第三十一条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。
法定代表人签名：
年 月 日
附表2
农民专业合作社成员出资清单
| 项目 序号 |
出资成员 姓名或名称 |
出资方式 | 出资额 （元） |
出资成员 签名或盖章 |
成员出资总额：（元）
法定代表人签名：
年 月 日
附表3
农民专业合作社成员名册
