| 药店概况
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药品经营许可证证号：
发证日期：
注册地址：
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| 法定代表人（负责人）：
联系电话：
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| 经营范围：
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| 经营面积及设施设备：
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| 药学人员
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执业药师姓名
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注册到店时间
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| 奖惩情况
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| GSP执行情况
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严重缺陷比例数（**） %
主要缺陷项比例数（*） %
一般缺陷项目比例数 %
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| 连锁公司总部
初审意见
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| 县市场监管局
意见
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说明：1.请用黑色笔如实填写表格内容，或打印（A4纸）。
2.奖惩情况请填写近3年有关部门（包括市场监管、医保等）的奖励与处罚。
3.GSP执行情况按百分制打分。零售药店检查项目共176项，其中严重缺陷项目（**）8项，主要缺陷项（*）53项，一般缺陷项115项。缺陷项目比例数=对应的缺陷项目中不符合项目数/（对应缺陷项目总数-对应缺陷检查项目合理缺项数）×100%。
