1．（证明名称）设定依据是：《×××条例》（中华人民共和国国务院令第××号）第××条
2．（证明名称）设定依据是：《×××条例》（中华人民共和国国务院令第××号）第××条
……
（二）证明的内容
1．（证明名称）证明的内容是：×××
2．（证明名称）证明的内容是：×××
……
（三）承诺的方式
本证明事项采用书面承诺的方式，申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。
本证明事项必须由申请人作出承诺，不可代为承诺。
（四）不实承诺的责任
申请人作出不实承诺的，行政机关依法撤销已作出的行政决定，申请人对依据决定发生的行为给第三方造成的影响、损失和产生的法律后果，依法承担相应的民事、行政、刑事责任。同时，将申请人列入政务服务诚信档案黑名单，开展联合惩戒。发现申请人有违法行为的，应当依据相关法律、法规和规章的规定作出如下处理：
1．（具体处理内容）
2．（具体处理内容）
……
（五）行政机关核查权力
1．（证明名称）采用在线核查的方式，依托（系统名称）进行核查；
2．（证明名称）采用发函核查方式，由（部门名称）协助核查；
3．（证明名称）采用现场核查方式，由（部门名称）实施现场核查；
4.（证明名称）免予核查。
……
二、承诺内容
（一）本人承诺所提供的申请材料实质内容均真实、合法、有效，愿意自行承担因不实承诺或违反有关法律、法规和规章而被撤销行政决定所造成的经济和法律后果。
（二）本人愿意对未提供的①×××证明、②×××证明等材料，作出以下承诺：
1．已认真学习了相关法律法规规章和规范性文件，了解了该项政务服务事项的有关要求，对有关规定的内容已经知晓和全面理解；
2．符合规定的条件、标准、要求；
3．本人愿意主动接受有关监管部门的监督和管理；
4．对因违反承诺造成后果的，愿意依法承担相应的法律责任；
5．以上陈述真实、有效，是本人真实意思的表示。
本承诺书向（公开范围）公开/不公开，公开时间为××个工作日。
申请人：（签字盖章）
年 月 日
抄送：县委办公室、县人大常委会办公室、县政协办公室，县纪委，县法院，县检察院，县人武部。
