大英县医疗保障局2020年医疗机构内外勾结欺诈骗保行为专项整治工作的实施方案

 
        为贯彻落实十九届中央纪委四次全会和省市纪委全会关于坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为的安排部署，按照《中共大英县纪委办公室关于印发<2020年医疗机构内外勾结欺诈骗保行为专项整治工作方案>的通知》（大纪办发〔2020〕5号），为扎实做好县医保局关于医疗机构内外勾结欺诈骗保行为专项整治工作，现制定如下工作实施方案。

• 总体要求

       坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实习近平总书记关于开展民生领域整治的重要讲话精神，持续整治医疗行业不正之风和漠视侵害群众利益，坚决打击医疗保障领域违规违纪行为，切实规范医疗服务行为，促进医疗机构健康有序发展，完善医保基金监管体系建设，切实维护医保基金安全和参保人员合法权益，保障人民健康权益。

• 组织领导

       为推动落实专项整治工作，县医疗保障局成立2020年医疗机构内外勾结欺诈骗保行为专项整治工作组，全面负责专项治理工作的组织领导和统筹协调。
      组  长： 徐  琳 县医疗保障局党组书记 局长
     副组长：张  明 县医疗保障局党组成员 副局长
                     刘昌军 县医疗保障局党组成员 副局长
                    付  平 县医疗保障事务中心主任
      成  员：李玲玲 县医疗保障局办公室副主任
                    陈远军 县医疗保障局基金和价格管理股股长
                    邓钰川 县医疗保障局保障和指导股股长
                    胥  波 县医疗保障事务中心审核股股长
                    吴  涛 县医疗保障事务中心稽查股股长
                    蒋枝琼 县医疗保障事务中心待遇支付股股长
                    侯丽娟 县医疗保障事务中心综合业务股股长
                    黄  蓉 县医疗保障事务中心医疗救助股干部
           专项整治工作组下设办公室，由李玲玲同志兼任办公室主任，负责组织协调等日常工作。各股室、中心要各司其职、各负其责，主动沟通协调，形成整治合力。

• 工作目标

         以"零容忍"的态度，向各股室、中心履职不力、监管不严造成医保基金被欺诈骗取的失职渎职，国家公职人员和医疗机构内外勾结、伙同他人欺诈骗取医保基金，贪污挪用医保基金、单位利用骗取的医保基金违规发放津补贴等行为亮剑，从而发现一批问题、查处一批案件、问责一批干部，形成有效震慑，推动各股室、中心主动落实相关制度，进一步加强对医保基金的全程监管，规范医疗机构基本医疗保险服务行为，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

• 整治重点

       紧紧围绕各股室、中心党员干部和国家公职人员可能存在以下七个方面的问题开展整治。
       一是县医疗保障局各股室、中心履行欺诈骗保专项整治工作主体责任不到位，弄虚作假、知案不报、有案不查、压案不办等履职不力、监管不严问题。
       二是各股室、中心执行现有各类医保基金相关制度不力，医保扶贫政策和疫情防控医保政策落实不到位，工作中不作为、慢作为，形式主义、官僚主义等问题。
       三是定点医疗机构虚构医药服务，倒卖病人、雇人住院、倒卖伪造医疗文书及票据；为参保人员提供虚假发票的，将应由个人负担的医疗费用记入医保报账基金支付范围；为不属于医保范围的人员办理医保待遇；为非定点医疗机构提供刷卡记账服务；挂名（床）住院；串换药品、耗材、诊疗项目等骗取医保基金。
       四是各股室、中心工作人员为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续；违法支付医疗保障费用等问题。
       五是各股室、中心及其相关公职人员内外勾结、伙同他人欺诈骗取医疗保障基金，贪污挪用医保基金等问题。
       六是单位利用骗取医保基金违规发放津补贴等问题。
       七是其他欺诈骗取医保基金等问题。

• 整治措施及时限

     （一）组织宣传动员，开展自查自纠
       邀请驻县人社局纪检监察组与县医保局一道开展专题动员，组织局各股室、中心学习相关文件和严厉查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为的典型案例，让其做到知敬畏、存戒惧、守底线，对照集中整治的七个方面问题，深刻检视自身认识和行为偏差，主动向组织说明情况，主动清退违规违纪资金，主动纠正违规行为。各股室、中心于2020年5月28日前将自查自纠情况报告报送县医保局专项治理工作组办公室，自查没有问题的要实行"零报告"。对主动上缴的有关情况，局专项治理工作组办公室要认真登记，依规依纪处置。
        时间安排：2020年5月28日前完成自查自纠，主动说清问题。
      （二）加强问题收集，开展线索摸排
       结合县医保局开展"打击欺诈骗保行为维护医保基金安全"联合整治、信访、举报和"12345"热线等渠道反映的相关问题线索进行全面梳理、逐一核查，从中收集发现党员干部、公职人员参与欺诈骗保等问题线索，并进行相应处理。
       时间安排：2020年8月底前完成。
    （三）强化监督检查，开展案件查办
       畅通举报渠道，局机关设立欺诈骗保行为举报电话（0825-7825920）和邮箱（QQ:499311790），定期开展监督检查，重点对相关制度落实情况，医保基金使用情况、信访举报和"12345"热线投诉办理情况进行监督检查。集中整治期间，对发现的问题线索建立台账，形成问题发现、问题整改、线索交办处置机制，以"零容忍"的态度予以坚决查处。
        时间安排：2020年11月底前。
     （四）围绕典型案例，开展以案促改
       筛选出医疗机构内外勾结欺诈骗保典型案例，组织开展以案促改工作，用反面典型唤醒党员干部、公职人员党性意识和法纪意识，确保同类问题不再发生。
       时间安排：2020年12月底前。
     （五）做好总结经验，建立长效机制
       认真总结专项整治工作经验，对专项整治工作中发现的问题，深入分析问题背后的深层次原因，完善管理制度及措施，以进一步加强对医保基金的管理，切实改进工作。
       时间安排：2021年1月底前。
      六、相关要求
    （一）提高思想认识。各股室、中心要认真学习习近平总书记关于开展民生领域整治的重要讲话精神和中、省、市、县纪委有关工作要求，高度重视专项整治工作，切实增强政治意识、大局意识、核心意识和看齐意识，自觉把思想、行动统一到中央和省、市、县纪委监委关于开展专项整治工作的要求上来，自觉做好专项整治各项工作，从强化政治责任落实的高度不折不扣地完成好专项整治各项任务。
    （二）落实工作责任。各股室、中心结合专项整治七类重点问题，认真分析研判，进一步细化整治的具体工作措施，确保专项整治工作取得实效。
    （三）加强督查督办。专项整治办公室要做好统筹协调，政策指导，细化整治项目、明确整治目标任务，狠抓工作落实。专项整治工作组各成员要做好监督、协调和指导工作。