大英县医疗保障局2019年工作情况及2020年工作打算
今年2月县医保局挂牌成立以来，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大精神，全面落实县委、县政府决策部署，坚持“千方百计保基本，始终做到可持续，回应社会解民忧，敢于担当推改革”总体思路，坚守初心使命，砥砺奋进前行，坚决防范化解重大风险，坚决打击欺诈骗取医保基金行为，坚决贯彻落实医保扶贫政策措施，深入推进党风廉政建设和反腐败工作。截至目前，各项工作稳步推进、成效明显。
一、围绕重点，抓住亮点，工作成效显著
（一）落实民生实事，坚决完成上级任务。
2019年全县城乡居民参加基本医疗保险人数达48.13万人，完成了市政府下达给我县的目标任务48万人，超目标任务0.15%，经市政府主要领导批准给与大英县居民基本医疗保险基金奖励1200万元。在脱贫攻坚方面，一是严格按照工作要求和时间节点，确保系统内贫困人口精准标识，1-3季度动态调整新增建档立卡贫困人口595人，动态调减1558人，做到系统内贫困户信息与贫困户实际信息一致，确保全县建档立卡贫困人口30527人100%参保。二是以核实核准患有大病和长期患慢性病的贫困人口为重点，采取集中鉴定和每月评审相结合的工作方式，组织专家鉴定6次，建立县、镇、村三级建档立卡贫困人口慢性病工作台账，累计认定4443名建档立卡贫困人口符合基本医疗保险慢性病门诊待遇。三是自付费用严格控制在倾斜支付政策规定的10%以内，2019年1-11月落实建档立卡贫困人员县域内住院医疗保障待遇14586人次、总费用6945.14万元、基本医疗报销4362.26万元、大病医疗报销99.17万元、倾斜支付金额2082.85万元，个人自付5.8%。四是落实贫困人口二次城乡居民大病保险报销政策，全县已办理237人，大病二次报销金额约65万余元。五是严格按照医疗救助办理流程，优化救助流程。截止2019年10月底，共救助4733人，合计金额786.86万余元。
（二）完善便民措施，提高群众满意度。
进一步完善基本医疗保险、大病保险、医疗救助三项制度，扩大县域内定点医药机构直接结算数量、推行“一站式”结算、异地住院联网直接结算等医保支付方式改革，更加方便参保群众就医购药，截止10月底，基本医疗保险住院101261人次、报销23626万余元，医疗救助4733人次、救助费用786.86万余元，医保基金惠及民生，群众切实享受。
（三）打击欺诈骗保，守好医保救命钱。
继续深入开展打击欺诈骗保三年专项行动，联合卫生健康、公安等部门开展了联合专项整治，发出违规处理告知书25件，查处违规行为22件，暂停医保结算医疗机构2家、暂停医保定点零售药店5家，审扣、拒付医保基金115万余元；稽核外伤共计271人次，其中基本医疗保销可报销人次210人次，医疗总费用合计约234.45万元，基本医疗保销不予报销61人次，防止基金流失92.23万元。医保专项稽查与日常巡查相结合，人防、技防并重，确保群众“救命钱”安全。
二、紧盯难点，细化措施，全面提高医保公共服务水平
（一）医保政策制度不断完善。严格落实城镇职工基本医疗保险个人账户使用政策，全面承接生育保险和职工医疗保险合并实施、医疗救助职能，及时调整医保扶贫倾斜支付政策和城乡居民大病保险政策，全面提高参保人员医保待遇。目前，全县职工医保住院费用政策范围内报销比例在80%以上，城乡居民住院费用政策范围内报销比例稳定在75%左右，建档立卡贫困人口县域内住院政策范围内医疗费用报销比例达90%以上。
（二）医保基金运行总体平稳。截至11月，我县城镇职工基本医保参保人员达到2.56万人，征收筹集医保基金6737万元；城乡居民基本医疗保险参保人员达到48.13万人，征收筹集城乡居民医保基金个人缴费10633万元。全县基本医疗保险参保率达99.03%以上。
（三）医保公共服务水平持续提升。一是全面加强对143家定点医药机构实行医保协议管理，并制定完善了协议内容，让协议具有操作性和适用性。二是稳步推进异地就医直接结算，目前，全县共有12家定点医疗机构接入省级异地就医平台，8家定点医疗机构接入国家异地就医即时结算平台；6家定点医疗机构、46家定点零售药店顺利开通省内异地门诊刷卡购药直接结算服务。三是抓好窗口服务。截止11月，接受电话咨询6000余人次，审批各项特殊检查、治疗4800余份，受理53种国家谈判药品申请238份，及时办理12345热线件60余件。
（四）开展好部分退役士兵医保关系转移接续试点工作。加强与退役军人事务局协作，认真开展退役军人医疗保险接续补缴工作，安排专人对各项数据逐一核查，确保补缴数据准确无误。目前，共开具参保证明138份，核查、录入符合办理接续退役军人372人，已完成核查进度的90%，其中6人已按城镇职工医保享受退休人员待遇。
（五）全面从严治党走深走实。压紧夯实党风廉政建设主体责任，全面落实“一岗双责”，通过廉政党课、观看党风廉政警示教育专题片等形式，深刻汲取蒲波等典型案例，不断增强干部职工规矩意识、法纪意识、“底线”意识和“红线”意识。坚决贯彻执行中央八项规定精神和省委省政府、市委市政府、县委县政府十项规定及其实施细则，深入推进“查问题、讲担当、提效能”作风整治行动，扎实开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，集中整治形式主义、官僚主义。加强内部风险防控制度建设，主动接受纪检监察机关和各方面监督。
三、存在的主要问题
（一）医保基金监管力量严重不足。目前，全县基本医保实现了“全覆盖”，监管面宽量大，但从事医保监管的工作人员数量有限，专业技能有待进一步提升，且无专门执法力量。同时，医保基金监管目前还缺乏具体的行政法律依据，医保基金协议监管与行政监管、刑事司法衔接还不够顺畅，各部门间的监管合力还未真正形成，导致医保基金监管效果打折扣。
（二）医保监管信息化建设滞后。目前，我县医保信息化主要依靠功能单一、承载能力较弱的“金保网”。卫生健康、市场监管、公安、医保部门在相关数据共享方面还缺乏相应制度机制，特别是将医保系统嵌入医药机构信息系统工作推进滞后，导致医保基金日常监管信息化程度不高，数据来源渠道单一。
（三）各种欺诈骗取医保手段翻新。目前，部分群众对医保基金的来源、用途认识不到位。在利益驱动下，有的参保人员通过伪造医疗服务票据、借用他人身份等手段骗取医保基金；部分定点医疗机构把医保基金当做“唐僧肉”，除采用多记和虚记医保医疗费用、滥检查、滥开处方、小病大医等传统手段外，还利用串换诊疗项目、收费项目、重复收费等蚕食医保基金；部分定点零售药店除违规使用医保卡为参保人员套取现金或购买营养保健品、生活用品等非医疗物品外，还利用串换药品、耗材、物品等手段骗取医保基金，给医保基金安全可持续带来巨大挑战。
四、2020年工作打算
（一）继续完善医保制度机制。以建立健全基本医疗保险、大病保险、医疗救助三项制度为重点，规范医保服务管理、业务经办流程、基金预决算、参保人员信息管理，在认真开展医保政策调研下，继续清理、汇总全县医保政策执行情况，统一全县医保政策执行和经办流程，让医保政策“上下贯通、全县统一”。充分发挥医保改革在医疗、医保、医药“三医联动”改革中的基础性、引领性作用，会同卫健部门加快推进分级诊疗改革。加强医保救助政策细化落实，扎实做好医保救助工作。建立医疗服务价格信息监测制度，稳步推进高质医用耗材改革。
（二）切实加强医保基金监管。坚决扛好医保基金征收主体责任，坚持全覆盖原则，加大参保工作力度，力求全县人民参保达到98%以上。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”和“保基本、可持续”原则，坚决执行医保基金“总额付费”制度，严控医保医疗费用不合理增长。加强政策及业务能力提升培训，增强个人素质，完善“总额控费”制度、健全医保基金联合监管制度，继续扎实开展“打击欺诈骗保行为、维护医保基金安全”专项行动，建立健全医保基金联合监管制度。会同卫生健康、市场监管、公安等部门，进一步加强医保基金监管合力，防范医保基金出现重大风险。
（三）做好医保改革这篇文章。落实新版医药目录，推进高血压、糖尿病政策以及建档立卡贫困户基本医疗保障扶贫政策的进一步落实，抓好按病种付费、探索按疾病诊断分组（DRGS）付费等医保支付方式改革，推动医保信息化、智能化，以医保引领“三医联动”改革，提升医保公共服务质量，确保“病有所医”，切实解决老百姓“看病贵”“看病难”问题。
（四）扎实做好医疗保障扶贫。全力做好建档立卡贫困人口医保参保100%，确保建档立卡贫困人口参保财政代缴全面完成。严格执行建档立卡贫困人口县域内住院医疗费用个人支付占比控制在10%以内政策。全面完成《遂宁市医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018－2020年）》确定的任务目标、重点工作，建立医疗保障扶贫调度机制和沟通联系机制，加强对医疗保障扶贫工作的督导检查，确保各项扶贫政策落地落实。
