遂宁市医疗保障局：

2019年上半年，在你局的正确指导下，我局围绕大英县委、县政府的中心工作，立足医保职能职责，规范工作流程，强化队伍建设；严格管理定点医药机构，严厉打击欺诈骗保；加强医保基金运行监督，切实用好、管好老百姓“救命钱”，为全县人民提供了优质高效的医疗保障服务。现将上半年工作总结如下。

一、上半年主要工作情况

（一）医保各项业务工作有序有效推进

1.全面完成参保目标任务。截止6月26日，全县基本医疗保险参保人数505264人，其中：城镇职工参保24875人，城乡居民参保480398人。2019年1-5月共完成医保基金收入22926万元、支出25452万元，其中：城镇职工医保基金收入2690万元、支出4574万元；城乡居民医保基金收入20236万元、支出20878万元。依照财务制度对每一笔费用都进行了细致的核实，确保支付准确无误。

2.扎实做好窗口受理服务工作。县医保局办事窗口严格落实政务服务承诺各项制度，坚持“让信息多跑路、让参保群众少跑腿”，“最多让参保群众跑一次”，耐心、细致、热忱的为办事群众服好务。今年1-6月受理、初审、录入城乡居民重症报账资料724人次，总费用2660984.68元，其中受理36种国家谈判药品报销46人次，总费用546301.45元；受理36种国家谈判药品报销27人次，城镇职工异地补充医疗保险报销1523人次，受理城镇职工住院和重症特殊疾病门诊报销资料550人次；受理城镇职工慢性病申请96人次，城乡居民慢性病申请331人次，2019年办理2018年城镇职工慢性病报销资料145人次。对建档立卡贫困户基本医疗保险报销开通绿色通道服务，共受理贫困户咨询慢性病报销政策300余人次，受理贫困户慢性病申请40人，主动为贫困户填写各类表格70余份，让办事群众少走弯路，节约时间。受理异地住院报销资料2446份，其中城乡居民大额报销资料73份，城乡居民外伤报销资料88份，退回不予报销资料25份。审核全县139家定点零售药店、22家定点医疗机构城乡居民门诊4-5月刷卡消费金额2671460.73元，1-4月城镇职工医保IC卡个账消费金额9941382.25元。办理我县城镇职工医保关系转移手续35人次。受理城乡居民异地就医大病理赔1031人次，赔付金额165万元。扎实的工作，文明优质的服务，让办事群众满意，1-6月投诉仅4件，较2018年明显下降。

3.严格把关审核工作，确保基金使用安全。严格执行2019年度定点医疗机构付费总额指标，确保医保基金收支平衡。严格按照基本医疗保险费用报销相关规定和工作流程，认真、仔细做好初审、核审、审批等工作，确保每一笔报销的费用符合医保政策法规，经得起检验。一是城乡居民市外审核报销情况。审核城乡居民市外住院报销资料 3802人次，住院总费用4974.44万元，剔除不符合医保基金支出的费用945.14万元，统筹支付1561.48万元；重症特殊疾病门诊1333人次，总费用 272.04万元，剔除不符合医保基金支出的费用43.53 万元，统筹支付163.18万元；补报17人次，补报金额 3.99万元，其中儿童白血病5人次，报销金额 3.26万元；其他（补报起付线、狂犬疫苗等）报销金额0.73万元。城乡居民其他特殊门诊(53种谈判药品) 65人次，总费用 73.76万元，报销金额36.29万元。审核中发现有异议的，经核实退回重复报销、不符合医保报销住院资料26份，医疗费用达14万余元，避免了基金的流失。接受异地住院电话备案申请756起，接待来人来电政策咨询400余起，做到热情接待、有问必答并积极宣传医保政策及社会保障卡相关政策，群众满意。二是城镇职工住院审核报销情况。审核报销资料6777人次，报销住院费用2256万元。三是城乡居民市内住院审核报销情况。2019年1-5月，共审核城乡居民住院资料29790份，住院总费用12820.40万元，实际支付金额5973.88万元，审扣不合理费用2609.85万元（含拒付130.17万元，处罚扣款136.03万元，总额暂扣2343.66万元）。其中建档立卡贫困户住院补偿7177人次，差别化支付合计1053.64万元。城乡居民慢性疾病结算965人次，总费用85.29万元，基本医疗支付42.39万元。城乡居民门诊特殊疾病结算2315人次，总费用624.96万元，基本医疗支付417.26万元。居民结转门诊补偿人次5692人，总费用63.76万元，补偿总费用56.73万元。城乡居民门诊统筹人次405390人，补偿总费用1922.22万元。一般诊疗补偿总人次35326人，补偿总费用355.39元。审核中，对1家存在不规范医疗行为的定点医疗机构进行了约谈。四是医疗救助审核办理情况。今年4月2日，医疗救助工作正式移交我局，我局安排专人边学习政策法规边办理医疗救助工作。3-5月个人医疗救助了341人次，其中低保户、高龄人员、五保户共138人次，救助金额共计28.06万元；一般人员共203人次，救助金额共计40.19万元。已申报的隆盛中心卫生院和大英康养医院的五保户医疗救助150人次，救助金额共计13.3万元，大英康成医院精神病人和五保户人员医疗救助749人次，救助金额共计65.7万元。五是城乡居民参保工作和生育保险工作顺利接交，已开始办理相关业务。退役军人基本医疗保险关系转移接续工作正在推进中。

4.内部监督到位。严格落实内控制度，实施内部监督。一是抽查住院资料比例达30%，主要对住院发票，药品、诊疗项目甲乙类分类，报销比例审核，大额住院费用，手工计算等进行督查核审，与财务人员核对支付，并将审核情况准确录入金保系统，录入3680人次。二是督查慢性病、重症门诊报销支付率达100%。三是抽查城镇职工医疗保险个人账户划拨情况达40%，主要督查退休职工缴费基数、医疗保险费清算等，上半年清算在职转退休办理5人次。四是监督外伤讨论活动，对未讨论的外伤抽查核实。做到内部监督到位，确保每一份材料、每一笔费用、每一笔审核、每一笔支付符合政策规范，确保医保基金使用安全。

5.稽核检查从严。一是对县内定点医疗机构进行日常医保稽查，新增了定点零售药店5家、村卫生室1家、医疗项目（耗材、设备等）23项、药品52种，发放审扣通知书8次、医保违规处理告知书2次，查处定点医疗机构违规医疗行为12家，暂停医保结算1家，处罚金额共计236470.22元。委托中国人寿大英县分公司异地委托查勘外伤，可报销人次134人次，合计费用2396948.46元，不予报销39人次，合计725568.03元。二是对全县150家定点零售药店按照定点零售药店医保协议要求进行全面检查，发放稽核通知书4次，约谈相关定点零售药店的主要负责人，暂停医保定点零售药店5家。稽核检查从严，较好规范定点医药机构医保行为，维护医保基金安全。

（二）有序开展打击欺诈骗保维护基金安全专项行动。

1.组织开展了“打击欺诈骗保、维护基金安全集中宣传月活动”。一是举办了一场集中启动宣传活动仪式。以大英县人民政府主办、大英县医疗保障局承办名义在大英县政府广场举办了“大英县打击骗保、维护基金安全集中宣传月活动启动仪式”，县政府副县长张华声参加了启动仪式并在仪式上发表了重要讲话，现场发放打击骗保维护基金安全宣传资料500余份，与相关定点医药机构签订承诺书320份，接受群众咨询56人次。大英县电视台、大英新闻周刊等新闻媒体现场进行了宣传报道。二是签约大英电视台，播放打击骗保维护基金安全动漫片至2019年6月底。三是通过微信群、QQ 群等新媒体平台发布宣传信息5000余条；全县定点医药机构张贴宣传海报1000余份；设置宣传栏2块，发布公益广告10条等。四是指导、督促大英君珉医院、县中医院等定点医药机构落实宣传活动，对全县的定点零售药店负责人进行了一次集中培训学习，提升了医药机构打击骗保、维护基金安全政策法规意识。通过多种方式、渠道广泛宣传，在全县营造了打击欺诈骗保维护医保基金安全的浓厚氛围。

2.正在持续开展联合整治活动。按照你局的文件要求，我局积极协调县公安局、县卫生健康局、县市场监管局等部门召开联席会议，成立了专项行动领导小组，共同制定了打击欺诈骗保行动方案。对全县定点医药机构逐一进行检查，此项工作正在进行中。

（三）扎实有效开展医保精准扶贫工作。

1.牵头组织开展全县建档立卡贫困人员慢性病普查认定工作。按市、县有关要求，我局牵头全面普查认定贫困人员慢性病工作，一是代县脱贫办起草了文件，推送各镇乡及有关部门。二是组织镇乡及相关部门召开了推进会，参加了动员培训会等，会上就慢性病普查认定工作政策宣贯、工作流程、资料收集等提出了要求。三是印发了慢性病相关宣传资料，各帮扶干部将政策宣传到户、张贴到户，不漏一户一人。四是及时开展督查。会同县扶贫开发局、县卫生健康局等，对各镇乡慢性病开展工作进行督查，对督查出的问题现场进行指导整改并将情况通报相关镇乡。陪同县人大开展慢性病抽查督查。全县慢性病集中鉴定工作正在加紧完成中，目前经鉴定，符合慢病的1362人，不符合慢病的约955人，资料不齐的3377人。预计7月10日前全面完成贫困人员慢性病普查认定工作。

2.切实做好部门扶贫帮扶工作。每月召开党组会研究一次脱贫攻坚工作，制定扶贫工作方案，及时召开职工会组织学习、安排脱贫攻坚工作。挤出工作经费支持帮扶贫困村1万元、非贫困村各0.5万元，支持村经济发展。不定时对干部结对帮扶的情况进行督查并将督查情况进行通报，限期进行整改。组织开展大排查工作，深度对接帮扶对象，完善扶贫手册，做好了扶贫资料整理归集工作。

（四）干部队伍建设有序推进。

1.机构改革各项工作按时完成。我局于2019年2月22日挂牌成立以来，认真落实县委机构改革相关要求，顺利推进机构改革各项工作。一是“三定”方案报批完成，内设机构、人员调整正在进行中。二是机构改革人员转隶、职能划转已经到位，医疗救助等划入工作逐步走向正轨。三是局党支部、工青妇等内部组织建设基本完善。四是名称、印章、各类账户等变更全部完成。

2.进一步强化了队伍作风建设。继续开展“查、讲、提”作风整治活动，落实“放管服”改革，优化办事程序，规范窗口服务，妥善处理12345投诉76件，办结率、回复率、满意率100%。建立、完善了单位工作制度，规范机关运转，规范工作人员行为。开展党风廉政建设，深刻汲取蒲波案教训，全局干部承诺拒绝赌博；观看《谁污染了环保局》警示短片，听党支部书记讲党课等，进一步提升了干部职工廉洁自律意识。

3.强化队伍学习，提升队伍综合素质。组织干部职工积极加入“学习强国”平台，继续坚持不懈学习习近平新时代中国特色社会主义思想，武装干部职工头脑，提升职工政治站位。强化医保基本业务学习，尤其是医疗救助等新业务的学习，提升干部职工业务素质。

二、上半年工作中存在的问题和不足

（一）城镇职工、城乡居民基本医疗保险基金征收增长幅度不大，医疗费用支出却大幅增长，预估两项基金赤字将存在支付风险。

（二）经我局对县民政局2016年、2017年、2018年医疗救助实际支付情况核实，经测算，预计2019年医疗救助资金赤字达500万元左右。

（三）参保人员在异地就医发生的医疗费用逐渐增多，医疗费用的审核难度更大。

（四）医保政策宣传力度不足，尤其贫困人员慢性病认定、报销政策的宣传。工作人员因专业知识的局限性及患者对新技术、新疗法的广泛使用，造成对医保政策理解和解释工作的不足。

（五）医保经办业务信息系统适应不了当前工作需要，应尽快进行改造升级。

（六）干部职工急需业务知识更新培训，提升业务水平，更好为群众服务。

三、下一步工作打算

（一）多种方式开展业务培训，提升干部职工素质，提升工作效能。

（二）继续深入开展打击骗保维护医保基金安全专项行动，力争抓出成效。

（三）进一步优化医疗费用报销受理、初审、审核、审批、核对、支付等工作流程，提质增效，为办事群众提供更高、更优的医疗保障服务。

（四）强化内部规范化、制度化管理，做到定岗、定员、定职责、定任务、定奖惩，推动机关运转最大优化、最有效率。

（五）多渠道争取资金，解决基本医疗保险基金、医疗救助资金赤字，确保医保政策落实，确保群众正当利益。

（六）加大外宣工作，扩大医保工作作用和社会影响，树立医保部门为民办实事、办好事的社会形象。

大英县医疗保障局

2019年7月4日

大英县医疗保障局办公室 2019年7月4日印发