各定点医药机构：

为认真落实国家医疗保障局、省医保局、市医疗保障局关于进一步加强医疗保障基金监管工作精神，深入推进打击欺诈骗保专项治理工作，严厉打击欺诈骗保违法违规行为，维护医疗保障基金安全和广大参保人员合法权益，结合我县实际，决定开展全县2019年“打击欺诈骗保行为、维护医保基金安全”联合整治工作。

一、工作目标

深入打击欺诈骗保专项治理，通过部门联合整治方式，加强对定点医疗机构违规违法查处，对欺诈骗保行为实行“零容忍”，做到有案必查，有查必处，严厉打击各种欺诈骗保行为，始终保持高压态势，使欺诈骗保行为得到有效遏制。同时，进一步完善医疗保障治理体系，建立部门联动机制，实施联合惩戒措施，切实有效保障医疗保障基金安全。

二、工作职责

医疗保障部门：负责对相关医保政策和制度进行完善；负责组织开展打击欺诈骗保专项检查和舆论宣传；发现违反医保服务协议和医保政策的行为，根据违规情节轻重，采取相应限期整改、拒付费用、暂停结算、终止协议等措施。健全医疗保障基金监管手段，完善智能审核和智能监控规则；完善经办流程，做好内部控制工作。对涉嫌欺诈骗保的案件，及时向公安机关移送；发现国家工作人员涉嫌违纪、犯罪线索的，依法依规向纪检部门、检察机关移送。

卫生健康部门：切实履行行业主管部门监管职责，进一步加强对医疗机构的管理，规范医疗服务行为，根据专项、联合检查需要，及时协调医学方面专业人员和专业力量支持，督促医疗机构建立健全药品、医疗器械购销存台账，对经医疗保障部门查实存在违规骗取套取医疗保障基金负主要和直接责任的医务人员，按规定进行不良执业行为记分、约谈，直至注销执业证书。根据问题原因加强医疗机构专业技术人员监管，促进规范执业行为，依法开展工作，营造诚信自律、合理诊疗、依规服务良好氛围。

公安机关：加强与医疗保障部门的协助配合，严厉打击欺诈骗保行为；对于符合立案条件的，应立案侦查，查明事实；对医疗保障部门核查涉嫌欺诈骗保犯罪线索需要协查的，给予执法力量支持。

市场监管部门：根据检查需要，给予药学方面专业人员和专业力量支持；督促药店建立健全药品、医疗器械购销存台账，负责医疗机构药品、医疗器械购销存账目的核实和查处工作。

三、联合整治

按国家医疗保障局《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14号）、四川省医保局《关于印发2019年四川省医疗保障基金专项治理工作方案的通知》（川医保发〔2019〕9号）及遂宁市医疗保障局《关于开展遂宁市2019年“打击欺诈骗保行为维护医保基金安全”联合整治工作的通知》（遂医保发〔2019〕20号）的统一安排部署，结合我县实际，我局将结合专项治理工作方案，整合各方资源，联合公安、卫生健康、市场监管组成联合检查组，制定联合检查工作方案，集中职能部门力量，形成工作合力，深入开展医疗保障基金专项治理工作。

（一）检查方法。县医疗保障局将联合卫生健康、市场监管等部门组成联合检查组，充分利用医保业务软件系统、智能审核系统和卫生健康部门的“三医监管”、“基层医疗机构管理”系统、市场监管部门的药品管理系统等大数据技术筛查出可疑数据和问题线索，进行有针对性的检查。具体检查时，将通过查看医院的信息系统，分析医院的诊疗数据、查看仪器说明书、治理项目内涵、收费项目内涵、以及查验科室存量（药、器材），采取暗访、突击、抽查、走访出院病人等方式，全口径（含异地）检查病人诊疗、收费明细、药械购销存等情况。

（二）检查内容。联合检查内容与专项治理内容基本一致，主要以药品、药材购销存、串换诊疗项目、检查、治疗和服务项目的合规合理性为主要检查项目。重点检查：一是诱导住院。检查医疗机构是否存在擅自减免普通门诊、特殊疾病门诊、住院起付标准或进行医保结算后应由个人负担的费用；返还现金、储值卡、购物卡等；提供免费食宿、免费接送等；赠送免费健康检查或治疗；通过回扣、医托、虚假宣传等手段招揽或推荐参保患者；委派人员或通过中介人批量组织参保人员就医；以体检或义诊名义且未到卫生主管部门备案的，组织参保人员在同一医疗机构同一时间或分期分批就医等诱导就医的行为。二是药品、医用材料购销存台账、医保基金结算账户与现金管理和财务规范管理工作。定点医疗机构购进的药品和物价部门规定可单独收费的医用材料，必须分别建立购进（入库）、销售（出库）、盘存登记制度，建立相应的购销存台账，保存真实完整的购销存记录，并留存购销发票和凭证，做到财务核算与实物盘存数据相符，账实相符。定点医疗机构各项收支应当遵守《人民币银行结算账户管理办法》、《现金管理暂行条例》及实施细则的要求，并严格执行国家制定的医院财务制度和医院会计制度，规范财务管理，确保会计核算资料的真实性和完整性，设立专门的财务机构，并配备人员担任会计、出纳工作。

检查以2019年1月至检查之日期间发生的医疗行为和医保费用为重点，重点问题可追溯过往。

（三）检查比例。按照我县专项整治方案，联合检查实行定点医药机构重点抽查机制，抽查比例不得低于我县所有定点医药机构的20%。

（四）检查时间。按照我县专项整治方案进度的检查阶段（2019年7月31日前）开展联合检查，确保市医保局抽查复查阶段（2019年9月）全面完成结果处理工作。

（五）联合惩戒。一是案件联动机制。医疗保障、卫生健康、公安、市场监管等部门将深化协同监管，对查实的违法违规问题按照“分级负责、属地管理”原则，对违法违规医药机构将及时按照医保协议、行政处罚规定进行处理；涉嫌违法犯罪的，将及时移送公安机关立案处理。二是信用联动公开。建立和完善市场监管领域内跨部门协同监管和联合惩戒机制，并会同卫生健康部门联合建立定点医疗机构和医务人员诚信档案。县医疗保障局将对各定点医药机构的行政处理、处罚情况纳入遂宁市发展和改革委员会建立的“遂宁市公共信息共享平台”和遂宁市市场监督管理局建立的“遂宁市企业信息公示平台部门联动管理系统”。三是违规联动处罚。建立打击欺诈骗保工作共享机制，实现医疗保障行政处理，处罚情况和医疗“三监督”处理、处罚情况及时共享，并纳入行政责任部门联动处罚范围。形成联合惩戒制度完备、责任落实、监管有力的整治格局，加大遏制欺诈骗保行为力度。

四、工作要求

（一）健全组织机构。成立大英县打击欺诈骗保联合整治工作领导小组，负责对全县联合整治工作进行统筹协调、综合保障和督查指导。领导小组下设办公室，负责全县联合整治工作日常事务，主要负责制定工作计划、安排部署工作、落实工作推进、人员调度、收集汇总情况和总结报告等工作（见附件），确保我县联合整治工作顺利实施。

（二）畅通举报渠道。县医疗保障局、县卫生健康局、县公安局、县市场监督管理局将按照国家医疗保障局办公室、财政部办公厅《关于印发欺诈骗保行为举报奖励暂行办法的通知》（医保办〔2018〕22号）的要求，通过传统媒体、网站等多种渠道向社会公布欺诈骗保行为的主要类型、举报奖励制度及举报电话，确保在工作时间畅通举报投诉电话，安排专人负责接听，并依法保护举报人合法权权益，不得泄露举报人相关信息。

（三）强化监督责任。县医疗保障局将牵头做好联合整治工作的统筹规划、组织协调等工作，公安、卫生健康、市场监管部门将按照各自工作职责周密部署，通力配合、形成合力，共同打击欺诈骗保行为，确保联合整治工作顺利展开。联合整治期间，联合整治办公室将加强对联合工作的跟踪监督，及时发现新情况，解决新问题，推动联合整治深入开展，确保联合整治工作取得实效。

附件：大英县打击欺诈骗保联合整治工作领导小组成员名单

大英县医疗保障局大英县公安局

大英县卫生健康局大英县市场监督管理局

2019年5月30日

附件

大英县打击欺诈骗保联合整治工作

领导小组成员名单

组长：徐琳县医疗保障局党组书记局长

副组长：张明县医疗保障局党组成员、副局长

付平县医疗保障事务中心副主任

徐佳友县公安局党组成员、副局长

许朝辉县卫生健康局党组成员、副局长

谢宏县市场监督管理局党组成员、安全总监

成员：吴涛县医疗保障事务中心稽查股股长

唐林洪县公安局刑警大队大队长

杨勇县卫生健康局医政中医股股长

王锐县市场监督管理局药械化妆品监管股股长

领导小组下设办公室，由张明同志兼任办公室主任，吴涛、邓钰川、胥波、杜童同志兼任办公室副主任。