各定点医药机构、局各股室、医疗保障事务中心：
根据《四川省医保局关于印发〈2019年四川省医疗保障基金专项治理工作方案〉的通知》（川医保办发〔2019〕9号）文件精神以及《遂宁市医疗保障局关于印发〈2019年遂宁市医疗保障基金专项治理工作方案〉的通知》（遂医保办发〔2019〕11号）要求，结合我县工作实际，针对在医疗服务行为中反映较为强烈的问题，我局研究制定了《2019年大英县医疗保障基金专项治理工作方案》，现印发给你们，请认真遵照执行。
大英县医疗保障局
2019年4月16日
大英县医疗保障局 2019年4月16日印
2019年大英县医疗保障基金专项治理
工作方案
为提高医保经办能力，充分发挥医疗保障对定点医药机构医疗服务和医保费用的监控和约束作用，加大对欺诈骗保行为的打击力度，维护医保基金安全和参保人员权益，根据《四川省医保局关于印发〈2019年四川省医疗保障基金专项治理工作方案〉的通知》（川医保办发〔2019〕9号）文件精神及《遂宁市医疗保障局关于印发〈2019年遂宁市医疗保障基金专项治理工作方案〉的通知》（遂医保办发〔2019〕11号）的要求，我局结合年度监管工作安排，制定大英县医疗保障基金专项治理工作方案。
一、指导思想
深刻领会医保基金监管的重要政治意义，贯彻落实医药卫生体制改革的总体要求，强化基金监管对定点医药机构监督约束作用，提高医保基金使用效率，坚决打击欺诈骗保行为，有力保障医保基金运行安全，维护广大参保群众的合法权益。
二、工作目标
将本次专项治理工作与大英县2019年打击欺诈骗保集中宣传月活动一并开展，通过构建部门联动和联合惩戒机制，加强与市场监管、卫健、民政、公安等多部门的沟通协调，实现医保信息、统一社会信用代码、身份证信息、三医监管信息、参保救助人员信息、行政许可和行政处罚“两公示”信息以及其它不良信用记录等大数据共享，消除信用信息“壁垒”和“孤岛”。通过对大英县100%定点医药机构进行专项治理，促使医药机构遵纪守法，医药服务行为规范安全，建立自我约束机制，强化参保人员和医药机构的法律意识。同时及时解决专项治理过程中发现的医保协议不规范、经办管理不到位、政策制定不科学等问题，探索建立健全专项行动和日常监管相结合的长效机制，不断提高医疗保障监管效率。
三、工作范围
全县所有定点医药机构。重点查处和打击医药机构欺诈骗取医保基金的违法违规行为。2019年已进行了相应内容检查的定点医药机构纳入本次已治理检查范围，不再重复检查，但在检查中发现存在问题的定点医药机构应再进行回访检查。
四、组织实施
（一）组织领导。县医疗保障局成立本次专项治理工作领导小组，由党组书记、局长徐琳同志任组长，党组成员、副局长张明同志、医疗保障事务中心副主任付平同志任副组长，局业务经办股室人员为领导小组成员（名单附后）。领导小组下设办公室，由张明同志兼任办公室主任。办公室下设纪律保障、活动宣传、后勤保障、工作督查四个工作组。负责制定工作方案，负责组织实施、督查指导、协调各定点医药机构开展专项治理工作，解决工作中存在的重大问题；负责沟通协调县公安局、县卫生健康局、县市场监管局、县民政局等部门，加大对欺诈骗保行为的打击力度；负责总结、宣传专项治理工作取得的成绩，以加强社会公众对定点医药机构的了解和监督。
各定点医药机构要根据专项治理工作方案，认真进行自查自纠，强化内部宣传发动、调动工作人员积极性，积极配合专项行动的有序推进。
（二）进度安排。专项治理工作从4月1日开始，9月底结束，具体分为以下阶段进行。
工作准备阶段（2019年4月15日前）。
县医疗保障局：制定全县医疗保障局培训方案，适时组织开展县医疗保障工作人员综合业务培训，提升经办和监管人员综合业务素质。开展“打击欺诈骗保，维护医保基金安全”集中宣传月启动仪式，加强与大英日报、大英广播电视台等主流媒体合作，通过短信、广播、医保宣传海报、欺诈骗保宣传资料、医保专栏、公益广告、医保动漫短片等多种形式进行政策解读、典型案例曝光和医保举报投诉途径。负责组织各定点医药机构医保负责人开展医保政策培训和医保法治教育，督促定点医药机构深入开展自查自纠工作。指导和督促定点医药机构以海报、医保宣传专栏、宣传资料、LED显示屏标语、广播、电视报刊等多形式多途径进行宣传，确保所有医保定点医药机构和经办机构宣传海报张贴率达100%。畅通电话、互联网、APP等举报途径。
自查自纠阶段（2019年4月30日前）。我县辖区各定点医药机构要按照要求，认真开展自查自纠，建立问题台账，制定具体的整改措施，并及时予以整改完善。
现场检查阶段（2019年7月31日前）。我局将开展专项治理工作，及时汇总并上报上级部门专项治理结果。
结果处理阶段（2019年8月31日前）。现场检查结束后，按照医保政策和本地服务协议对违规医药机构及时进行处理，符合《国家医疗保障局办公室关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）规定解除服务协议的违约行为将坚决予以解除协议，被解除协议的医药机构3年内不得再纳入医保定点。查实的重大违规案例，符合行政处罚的要依法处理，涉嫌违法犯罪的应及时移送司法机关。
抽查复查阶段（2019年9月30日前）。我局将根据治理工作开展情况，组织人员对工作情况进行现场抽查、复查。其中各县级医院、民营医院全覆盖，乡镇医院、诊所、药店和村卫生室随机抽查复查不少于被检查数的10%。
汇总总结阶段（2019年9月30日前）。我局将对治理检查情况和违规处理情况要按照《四川省医疗保险管理局关于推进医疗保险监管工作全省联动的通知》（川医险办〔2018〕40号）要求及时全部录入异地就医智能监控平台的“案件管理平台”。进行全面总结，提炼典型案例，并于10月10日前将专项治理总结报告、违规处理情况、典型案例，并填写附件汇总表一并上报市医疗保障局。
五、工作方法及内容
（一）检查方法。我局将充分利用智能监控审核系统的可疑数据和问题线索，进行有针对性的检查。具体检查时，可通过查看医院的信息系统、分析医院的诊疗数据、查看仪器说明书、治疗项目内涵、收费项目内涵、以及查验科室存量（药、器材），采取暗访、突击、抽查、走访出院病人等方式全口径（含异地）检查病人诊疗、收费明细、药械购销存等情况。
（二）检查内容。本次专项治理以药品、耗材进销存、串换诊疗项目、诱导住院为主要检查项目，重点在医院高、低值耗材的进货、使用、收费是否相符，治疗仪器的使用和收费是否相符，中医治疗项目的真实性以及诱导、虚假住院等，检查时间以2019年1月至检查之日期间发生的医疗行为和医保费用，重要问题要追溯过往。
1.二级及以上医院（含专科）。每家医院至少抽取6种耗材（3种高值耗材含人工关节、内固定材料、晶体、高分子材料等，3种低值耗材含记费输液器、氧气面罩、一般手术材料等）进行进货、使用和收费等进销存相符检查；以医院仪器治疗收费项目（包括体外反搏、电子生物反馈、各种电频、微波、光治疗、理疗等）为准，反查医院5种以上常用治疗仪器的使用内涵与收费项目内涵是否一致，延伸至费用检查；抽查医院开展的5种以上中医治疗项目的治疗和收费真实性，重点在中医外治、针刺、灸法等。
2.二级以下医院（含专科）、社区、卫生院。抽查5种销量排前的药品或耗材进行进货、使用和收费等进销存相符检查；询问、走访在院和出院病人，排查诱导住院、虚假住院情况，检查有无伪造医疗文书或票据、虚构医疗服务等情况；检查医院现有的治疗仪器和开展的中医治疗项目，排查使用内涵与收费项目内涵是否一致及治疗、收费真实性。
3.定点药店、无住院的社区、门诊部、诊所。抽查5种销量排前的药品进行进销存相符检查；检查有无盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品、副食品的行为；检查药店药师在岗情况。
4.参保人。重点核查伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现等行为。
六、工作要求
（一）加强领导，强化职责。高度重视，切实加强领导，按照要求，分工协作，精心组织，认真实施，不走过场、不走形式，不做表面文章，务求实效，确保专项治理检查顺利进行。
（二）精心组织，加强督导。严格按时限要求上报专项治理检查材料和数据，不虚报、不瞒报。
专项治理工作领导小组负责方案制定、组织实施、督查指导、协调相关部门开展专项治理工作，解决工作中存在的重大问题；负责政策把握，参与检查工作和重大问题会商；负责沟通协调相关部门工作，做好检查发现的问题按部门职权交接和涉嫌欺诈案件的移送、查处衔接等工作；负责对专项治理工作的抽查复查，并负责总结、宣传全县专项治理工作取得的成效。
医保经办机构负责具体组织实施专项治理工作；指导、督促、协调相关部门开展好检查工作，及时上报检查中发现的重大问题，并参与会商。检查结束后，对违规行为按照协议有关规定及时处理，涉及行政处罚、涉嫌欺诈骗保的转交行政部门；汇总专项治理检查情况，报送检查、处理情况报告。
（三）严肃纪律，廉洁检查。在开展检查中，我局将严格遵守国家法律法规，坚持依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，严禁收受检查对象的财物、宴请等行为。坚持公平性、合法性、有效性，不会因检查影响定点医疗机构的正常工作秩序。
（四）剖析总结，完善制度。检查工作结束后，对存在的问题认真剖析，弄清原因，找准症结，举一反三，完善制度，确保检查工作取得实效。
联系人：吴涛
联系电话：0825-7825973
附件：2019年大英县医疗保障基金专项治理工作领导小组名单
附件
2019年大英县医疗保障基金专项治理工作领导小组名单
组长：徐琳医保局党组书记、局长
副组长：张明医保局党组成员、副局长
付 平 医疗保障事务中心副主任
成 员：吴 涛 医保局稽查股股长
邓钰川医保局市内审核股股长
胥波医保局城镇职工审核股股长
胡昌建医保局综合业务股股长
胡艳医保局稽查股副股长
何海燕医保局稽查股副股长
郭芳医保局稽查股职员
李晓琴医保局稽查股职员
刘雷医保局稽查股职员
陈茂华医保局稽查股职员
徐林医保局稽查股职员
漆俊兵医保局信息管理员
领导小组下设办公室，由县医保局副局长张明同志兼任办公室主任，统筹负责办公室日常工作。
