大英县建档立卡贫困户医保申报指南一、建档立卡贫困人员住院报销政策（一）在县域内定点医疗机构住院治疗的建档立卡贫困人员：1、基本医疗保险报销；2、达到大病保险赔付标准的，大病保险赔付（2018年赔付办法：起付标准为1.35万元；赔付比例为：累计个人自负合规医疗费用在1.35万元（含1.35万元）以上-2万元以下按55%赔付，2万元（含2万元）-5万元以下按65%赔付，5万元（含5万元）-10万元以下按75%赔付，10万元以上（含10万元）按85%赔付。3、倾斜支付（县域内政策范围内住院医疗费用全报销救助）；4、疾病应急救助（在院前急救、急诊科、重症医学科三个阶段的急救医疗费用，由疾病应急救助基金给予救助）；5、“三基金”医疗扶贫兜底作用（确保建档立卡贫困人员在县域内定点医疗机构就医的个人支付部分在9%以内）6、住院结算：建档立卡贫困人口县域内定点医疗机构住院治疗的实行先诊疗后结算制度，不缴纳住院预付款。定点医疗机构设立“一站式”综合服务窗口，实行城乡居民基本医疗保险、大病保险、倾斜支付、疾病应急救助、“三基金”“一站式”信息交换和即时结算；7、贫困孕产妇住院分娩倾斜政策：对县域内住院分娩的建档立卡贫困孕产妇，定点助产医疗机构实行“一站式”结算服务，按照基本医疗保险、农村孕产妇住院分娩补助、卫计扶贫救助基金等渠道全额报销，确保县域内贫困孕产妇住院分娩零支付。（二）在县域外定点医疗机构住院治疗的建档立卡贫困人口：1、基本医疗保险报销；2、达到大病保险赔付标准的，大病保险赔付；3、符合救助条件的由卫计部门按卫生扶贫救助基金规定救助。二、慢性特殊疾病（一）基本医疗报销政策。对建档立卡贫困人口需要门诊维持治疗的慢性病患者，按第一档参保的基本医疗保险限额报销1500元/人/年、按第二档参保的基本医疗保险限额报销3000元/人/年，有多个慢性病病种的，每增加一个病种在此基础上提高费用200元，但最多不超过3个病种。（二）扶持报销政策。医保部门按基本医疗保险政策报销后，若慢性病门诊维持治疗费用个人支付占比仍不能控制在10%以内(实际支付控制在9%左右)，超出部分由卫计部门使用卫生扶贫救助基金救助。慢性病门诊维持治疗病种及标准（一）支气管哮喘1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽；2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；3.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽；4.临床表现不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性∶①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20％。符合1～3条或3、4条。（二）原发性骨髓纤维化符合所有三项主要标准和一项次要标准：1.主要标准：①巨核细胞增生和异型巨核细胞，伴有网状纤维增多（MF-2～3）；②不符合CML，PV，MDS，或其他髓系肿瘤的WHO诊断标准；③有JAK2 V617F、CALR、MPL基因突变。如果没有以上突变，需有其他克隆性增殖的证据。或不满足反应性骨髓网状纤维增生的最低标准。2.次要标准（以下检查需要重复1次）：①贫血非其他疾病伴发；②WBC>11*109/L；③可触及的脾脏肿大；④LDH增高；⑤骨髓病性贫血。（三）真性红细胞增多症符合三项主要标准或两项主要标准和次要标准：1.主要标准：①血红蛋白男性>165 g/L，女性>160 g/L或红细胞压积：男性＞49%，女性＞48%；②骨髓活检发现三系增生，伴多形性成熟巨核细胞；③JAK2V617F或JAK2外显子12突变阳性；2.次要标准：血清红细胞生成素低于正常水平。（四）原发性血小板增多症符合四项主要标准或前三项主要+次要标准：1.主要标准：①血小板计数≥450×109／L；②骨髓活检示：巨核细胞增生，胞体大、核过分叶的成熟巨核细胞增多，粒系或红系无显著增生或左移，且网状纤维极少轻度（1级）增多；③不符合CML，PV，PMF，MDS，或其他髓系肿瘤的WHO诊断标准；④JAK2 V617F或CALR、MPL阳性；2.次要标准：存在其他克隆性标记或没有反应性血小板增多症的证据。（五）慢性肾炎1.临床症状：病程长，有蛋白尿、血尿、水肿、高血压、伴或不伴肾功能损害；2.尿检异常(血尿、蛋白尿、管型尿等)；3.除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎。（六）慢性肾功能不全(非透析治疗期)1.慢性肾脏病史超过3个月；2.不明原因或单纯肾小球滤过率（GFR）下降（＜60ml/min,老年人＜50ml/min）超过3个月；3.在GFR下降过程中出现与肾衰竭相关的各种代谢紊乱和临床症状。（七）强直性脊柱炎（1984年修订的纽约标准）1.下腰背痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；2.腰椎在前后和侧屈方向活动受限；3.胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；4.双侧骶髂关节炎Ⅱ--Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ--Ⅳ级。具备第四项并分别附加第1-3项中的任何一项可确诊为AS。（八）慢性肝炎1.化验检查ALT、AST升高,大于正常值2倍；2.乙肝病毒DNA>104copies/ml或者丙肝病毒RNA阳性。（九）硬皮病/系统性硬化症（1988年美国风湿病学会推荐标准）符合一项主要标准或两项以上次要标准者，可诊断系统性硬化症。出现雷诺征、多发性关节炎或关节痛、食管蠕动异常、伸侧皮肤组织病理检查示胶原纤维组织肿胀和纤维化，血清有ANA、抗Scl-70抗体和抗着丝点抗体阳性，也要考虑早期系统性硬化症的诊断。1．主要标准：近端硬皮病，手指的掌指关节以上皮肤对称性增厚、绷紧和硬化，这些变化可累及整个肢体、面部及躯干（胸和腹部）。2.次要标准：①手指硬皮病：上述皮肤改变仅限于手指；②手指有凹陷性瘢痕或指垫消失；缺血所致的指尖凹陷或指垫组织消失；③双侧肺基底部纤维化：标准胸片上显示双侧线形或线性结节状阴影，以肺基底部最为明显；可呈弥漫性斑点或“蜂窝肺”外观。这些改变并非其它原发性肺部疾病所致。（十）白塞氏病（贝赫切特病，1989年国际分类标准）具有下列临床征：1.反复口腔溃疡：阿弗他或疱疹性溃疡，在1年内反复3次；2.反复生殖器溃疡：外阴溃疡或疤痕，尤其是男性；3.眼病：色素膜炎，玻璃体浑浊，视网膜血管炎等；4.皮肤病变：结节红斑样病变，假性毛囊炎，脓性丘疹，痤疮样皮疹（未服激素类药而出现者）；5.针刺实验阳性：无菌20号小针头斜行入刺皮内，24--48h后判定。具有复发性口腔溃疡及其余四项中任何两项可确诊。（十一）自身免疫性肝炎1.无活动性病毒感染标志，无过度饮酒、输血史及服用致肝损药物史及遗传肝脏疾病；2.转氨酶升高；3.血清γ球蛋白或IgG水平升高1.5倍以上；4.血ANA阳性，抗SMA阳性或抗LKM-1阳性，滴度1:80以上（儿童1:20）；5.病理见界面性肝炎、汇管区大量浆细胞浸润，而无胆管损害、无肉芽肿、铜沉淀等病变；6.女性患者、伴有其他免疫性疾病及糖皮质激素治疗有效。（十二）多发性肌炎/皮肌炎1.肢带肌（肩胛带肌、骨盆带肌、四肢近端肌肉）和颈前屈肌呈现对称性软弱无力，有时伴有吞咽苦难或呼吸肌无力；2.肌肉活检显示，病变的横纹肌纤维变性、坏死、被吞噬、再生以及单个核细胞的浸润等；3.血清肌酶谱（如CK、ALD、AST、LDH等）增高或ANA或肌炎自身抗体阳性；4.肌电图有肌源性损害；5.皮肤特征性皮疹，包括上眼睑紫红色斑和以框周为中心的水肿性紫红色斑；掌指关节和指间关节伸面的Gottron丘疹；甲周皱襞毛细血管扩张性斑；肘膝关节伸面、上胸“V”字区鳞屑样红斑皮疹和面部和面部皮肤异色病样改变。判断标准：确诊皮肌炎：符合前四项标准中的任何三项以及第五项标准。确诊多肌炎：符合前四项标准，但无第五项表现。可能皮肌炎：符合前四项标准中的二项以及第五项标准。（十三）冠状动脉粥样硬化性心脏病（包括心梗、心绞痛）有下列两项之一：1.冠脉造影；2.冠脉CTA。（十四）原发性高血压有下列三项之一：1.胸部X片提示左心室肥厚或扩大、心电图提示左心室肥厚或严重心律失常；超声心动图提示左心室肥厚或扩大；2.CT、MRI等影像学检查提示脑损害；3.肾功测定提示肾脏损害。（十五）慢性风湿性心脏病（风心病）1.彩超或超声心动图提示心脏瓣膜损害；2.心功能Ⅲ级或心律失常。（十六）帕金森综合征有运动迟缓，并且至少存在静止性震颤或强直这两项主征的一项。（十七）重症肌无力1.临床表现具备重症肌无力的典型临床特征；2.满足以下条件之一：①新斯的明试验阳性；②重复神经刺激技术RNS检查低频刺激波幅递减10%以上,单纤维肌电图SFEMG测定的“颤抖”增宽、伴或不伴有阻滞。（十八）糖尿病血糖增高并具有下列条件之一：1.合并冠心病、脑血管疾病、高血压；2.合并血管病变；3.合并神经病变。（十九）甲状腺功能亢进症（甲亢）具有下列条件之一：1.甲状腺功能及相关自身抗体检查异常；2.甲状腺彩超提示有甲亢相关表现；3.眼部CT或眼科检查有突眼表现或突眼所导致的相关眼病；4.心脏彩超、动态心电图提示有甲心病相关表现。（二十）甲状腺功能减退症（甲减）具有下列条件之一：1.甲状腺功能及相关自身抗体检查异常；2.甲状腺彩超提升有甲状腺缺失、萎缩或肿大等相关表现；3.有甲亢经过手术治疗或I131治疗病史证明；4.心脏彩超、动态心电图提示有甲减性心病相关表现。（二十一）活动性肺结核具有下列条件之一：1.有病原学或细菌学检查阳性；2.有病理学诊断依据；3.结核菌素试验阳性或伴有影像学（X片、CT、超声）诊断结核依据。（二十二）类风湿性关节炎（RA）具有下列两项：1.实验室检查：RF大于1：40或者AKA、CCP其中一项阳性；2.X片改变（双手片）提示骨质疏松或者间歇变窄、融合。（二十三）慢性心衰心脏彩超有心脏扩大，EF小于45%。（二十四）精神病提供精神病专科医院住院2月以上的住院资料。（二十五）系统性红斑狼疮同时具备ANA大于1：320和补体C3、C4测定值小于0.8g/L。（二十六）脑血管意外后遗症1.CT、MRI等影像学检查提示脑血管意外；2.肢体活动障碍，肌力在Ⅳ级及Ⅳ级以下。（二十七）多发性硬化专家审定意见。（二十八）颅内良性肿瘤根据申报颅内肿瘤诊断提供相关检查，结合专家审定意见。慢性病门诊维持治疗申请及办理申报时间：全年均可申报材料1.慢性特殊疾病门诊原则上提供半年前二级以上医院（含二级）住院资料；2.城乡居民社会保障卡或者有效身份证（户口簿）复印件一份；3.与所申请疾病相关的检查报告。申报流程1.领取并填写《建档立卡贫困人口慢性病鉴定审批表》（行政服务大楼11号窗口）;2.将申报材料、《建档立卡贫困人口慢性病鉴定审批表》一并提交行政服务大楼11号窗口。办理流程1.组织鉴定。县（区）医保经办机构每年3月、9月组织专家会审、鉴定后，将鉴定结果通知建档立卡贫困人口。2.费用报销。在市内医保服务协议医疗机构发生的慢性病门诊维持治疗费用，由医保服务协议医疗机构按慢性病门诊维持治疗费用报销政策实行即时结算，如建档立卡慢性病患者年内产生住院费用，则从住院费用报销金额中扣减已报销的门诊维持治疗费用。扣减的基本医疗保险报销费用，由医保经办机构及时将信息推送给当地卫生计生部门予以报销（即年度内若产生住院费用，则不再享受慢性病待遇）。不能实行即时结算的慢性病门诊维持治疗费用，提交以下资料：①在定点医院发生的费用，提供门诊发票、复式处方、检查报告单和化验单；②城乡居民社会保障卡或身份证（或户口簿）复印件（无户籍人员，需持当地扶贫移民局身份证明）；③本人银行账户(存折或卡)复印件（或者所在乡镇政府提供证明的事实家庭成员银行账户），医保经办机构按慢性病门诊维持治疗费用报销政策予以报销，并将报销费用转入提交的银行账户。若建档立卡贫困人口慢性病患者年内已发生住院医疗费用的，则将上述资料提交参保地卫生计生部门，卫生计生部门按慢性病门诊维持治疗费用报销政策予以报销并将报销费用转入提交的银行账户。(慢性特殊疾病报销需知报销范围：根据慢性特殊疾病及其主要并发症的病情治疗需要，在定点医疗机构所产生的符合基本医疗报销范围的医疗费用。报销比例：同二级医院住院费用报销比例)。三、重症特殊疾病重症特殊疾病病种及申报要求1、肾功能衰竭（血肌酐大于或者等于440umol）2、肾移植术后3、各种恶性肿瘤4、肝移植术后；5、血友病6、慢性活动性丙型肝炎（血清HCV RNA阳性）7、慢性阻塞性肺病8、脑血管意外后遗症（限生存状态为“植物人”或重度运动障碍---不能自行进食、大小便、洗漱、翻身和穿衣)9、再生障碍性贫血10、肝硬化（失代偿）11、渐冻症12、癫痫病申报时间：全年均可。申报材料：1、二级及以上公立医院病情证明书；2、城乡居民社会保障卡或者有效身份证（户口簿）复印件一份；3、病理检查报告或与申请病种相关有诊断意义的检查报告。4、近期照片两张。申报流程1、领取并填写《重症特殊疾病门诊治疗申请表》（行政服务大楼12号窗口）；2、将申报材料、《重症特殊疾病门诊治疗申请表》一并交行政服务大楼12号窗口；3、医保经办机构综合业务股、稽查股、分管领导现场审批后录入金保系统后生效（办理时间约15分钟）。报销范围：申报病种及主要并发症进行门诊治疗所产生的符合基本医疗政策报销范围的医疗费用；重症特殊疾病待遇和住院费报销待遇不能同时享受。报销方式：（1）实行即时结算，由医保服务协议医疗机构按照“三个目录”及相关报销政策予以结算。重症特殊疾病申请长期有效（慢性活动性丙型肝炎除外）。（2）不能即时结算的，在重症门诊时间结束后仍按原方式报销。报销资料如下：①已审批的重症门诊申请单；②定点医院门诊发票（门诊治疗费发票无治疗项目名称的须提供相关治疗明细）、复式处方（门诊处方签有多种药品的须提供处方清单）、检查报告单、化验单；③本人社会保障卡，若无，请提供其本人银行账号，开户银行名称全称及身份证或户口本复印件。（若为代办人，请提供代办人身份证原件和银行卡及开户银行名称全称）重症特殊疾病待遇与慢性特殊疾病待遇不能同时享受。