遂人社发〔2018〕6号
遂宁市人力资源和社会保障局
遂宁市公安局
遂宁市卫生和计划生育委员会
关于印发《遂宁市持续开展打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动实施方案》的通知
各县（区）人力资源和社会保障局、公安局、卫生计生局，市医保局：
现将《遂宁市持续开展打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动实施方案》印发你们，请认真贯彻执行。
遂宁市人力资源和社会保障局 遂 宁 市 公 安 局
遂宁市卫生和计划生育委员会
2018年4月3日
遂宁市持续开展打击欺诈骗取医疗保险
基金专项行动实施方案
为认真贯彻落实党的十九大精神，确保社会保险事业可持续发展，在2017年严厉打击骗取套取医疗保险基金欺诈行为取得初步成效的基础上，2018年至2020年在全市范围内持续开展为期3年的打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动（以下简称专项行动）。
一、工作目标
在医疗保险领域，通过专项行动，着力健全源头预防、动态监管、失信惩戒相结合的监督和惩防体系，建立服务机构自律、政府依法监管、社会协同监督、司法联动惩处的工作体系。到2020年，形成制度完备、责任落实、监管有力的治理格局，使欺诈骗取医疗保险基金行为得到有效遏制。
二、组织方式
市级相关部门负责专项行动的组织协调、工作推动、检查考评等工作，并实行人社部门和公安机关依据职责“双牵头”，卫生计生部门密切配合。
县级相关部门具体负责，在本行政区域内做好形势研判、问题梳理、计划制定、工作落实、舆论宣传等工作，确保实现工作目标。
各部门分工继续按市人社局、公安局、卫计委《关于转发省人社厅等部门 <关于严厉打击骗取套取医疗保险基金欺诈行为的通知> 的通知》（遂人社办发〔2017〕88号）执行。
三、总体安排
从2018年起，按年度分阶段对各类型医疗保险服务机构组织拉网式检查，着重整治近年来反映的医疗保险服务机构中存在的突出问题。各阶段工作都要解决问题、形成声势，做到对发现的问题经办机构规范一批、行政部门处罚一批、司法机关打击一批、诚信平台曝光一批，始终保持高压态势。
各地在专项行动全过程中要着力建章立制，切实加强内部控制、落实动态监管、推进诚信建设，在预防问题发生上下功夫。
四、工作内容
（一）加强医疗保险经办机构内部控制。各地人社部门要提请审计部门对近三年内没有接受审计的医疗保险经办机构进行审计，三年内实行审计全覆盖。市、县（区）医疗保险经办机构要根据人社部社保中心印发的《社会经办机构内部控制评估办法》开展内部控制评估工作，要针对评估中存在的问题进行整改，切实解决不相容岗位未分离、审查复核岗位虚设、信息系统使用授权混乱等突出问题。各地人社部门负责牵头对医疗保险经办机构内部控制建设情况进行检查、督促。
（二）规范医疗保险服务机构协议管理。各地要进一步完善医疗保险定点服务机构准入机制，严格医疗保险服务机构资格审查。市、县（区）医疗保险经办机构要根据部中心下发的部版2016版医疗保险定点服务协议范本，进行本地化修改完善。在协议制定中，对存在的突出问题，要提高收取违约金标准，增大定点服务机构违约成本。加强与卫生计生部门联动，将医疗“三监管”（医疗机构综合监管、医务人员持续监管、医疗行动动态实时监管）纳入协议管理，确保定点服务协议发挥监管作用。要探索建立医疗保险服务机构积分管理制度，制定出台科学的积分管理办法，全市统一规范实施，要通过末位淘汰或一票否决等方式，完善医疗保险定点服务机构退出机制。
（三）提高医保基金智能监管运用水平。各地人社部门、卫计部门要加强配合，推进医疗服务信息化建设，进一步完善金保系统功能。大力推进医疗服务信息标准化，建立健全医疗保险信息库，严格要求定点医疗机构诊疗和用药原始数据实时上传，并限制随意修改。要进一步提高智能监管水平，积极开发医疗保险服务监控子系统，完善预警功能和违法违规行为电子证据保存功能，全面落实全程监控、预警响应、现场监督等工作措施，不断完善监控规则，切实提高智能监管效益。要建立人社、卫计、药监相关数据共享机制，保证医疗保险经办机构能定期与相关部门进行数据对比，切实掌握定点医疗机构药品、耗材购销存情况。
（四）加大打击欺诈骗保违法行为力度。2018年6月底前，各地人社部门要建立医疗保险经办机构问题处理会审制度，对发现的违法行为依法移送行政部门作出行政处理处罚。要进一步落实查处和防范社会保险欺诈联席会议制度，设立联络员，加强相关行政部门工作层面的协调配合，将联席会议常态化、制度化。各地公安机关要挂牌督办重大案件，积极协助人社部门做好业务培训、案例分析等工作，帮助人社部门提高案件查办质量。各地人社部门对发现的涉嫌欺诈骗取医保基金行为，要认真调查取证，依法作出行政处理、处罚决定，或提请卫计、药监、物价部门依法处理，达到移送标准的要及时向公安机关移送。
（五）推进医疗保险服务机构诚信建设。各地人社部门与卫生计生部门要联合建立定点医疗机构和医务人员诚信档案管理制度，积极探索将诚信情况与医疗机构考核以及医疗费用支付结算挂钩的措施，激励定点医疗机构和医务工作人员大讲诚信，自觉提供规范、优质的医疗服务。要建立打击欺诈骗保工作信息共享和联动机制，实现医疗保险行政处理、处罚和医疗“三监管”处理、处罚情况及时共享，并纳入双方联动处罚范围。各地人社部门要落实《重大劳动保障违法行为社会公布办法》（人社部令29号令），对定点服务机构作出行政处罚后应向社会公开。各地人社部门要尽快争取与当地人民银行签订协议，将对定点服务机构的行政处理、处罚情况纳入全市企业信用数据库，实施联合惩戒。
五、工作要求
（一）高度重视，加强领导。本次专项行动持续时间长、目标明确、任务艰巨、工作量大，各地、各单位要高度重视，切实加强组织领导。专项行动在人社部门内部应成立领导小组，明确各机构（单位）任务，落实责任人，定期检查讲评，加强工作调度。公安、卫生计生部门要按分工做好相关工作，形成打击欺诈骗保工作合力。
（二）细化举措，鼓励创新。各地要对照本次专项行动内容，制定详细的工作计划，采取有效措施，确保专项行动取得实效。同时，各地要围绕工作目标，结合本地实际，在完成通知“规定动作”的基础上，积极开拓工作领域，创新工作手段和方式，推动突出问题的有效解决。
（三）加强宣传，做好引导。各地要加大宣传力度，做好舆论引导工作，及时向社会传递打击欺诈骗保行为的决心，积极配合新闻媒体开展舆论监督，加强对违法行为、违法人员的震慑。各地的宣传发动工作，应制定和叫响主题口号，并做到电视有影、广播有声、报纸有文、户外可见、网络能读。有条件的地区可制作视频短片、专题片集中宣传。
（四）强化监督，严肃问责。各地要加强监督，对存在突出问题不作为、慢作为的，严格落实责任追究制度。对工作不到位造成基金损失和不良社会影响的，要严肃追究单位负责人和经办人员责任。对公立医院长期存在问题得不到解决的，人社部门应依据《社会保险法》向卫生计生等部门提出处理建议，卫生计生等部门应依法依规作出处理。
（五）完善资料，严格归档。各地在专项行动阶段印发的实施方案、培训资料、检查情况的备查资料、自查原始资料等要及时归档，确保档案资料齐备，以备上级部门检查。
（六）汇总情况，及时上报。本次专项行动工作进展情况实行季度报告制度，各地要及时梳理汇总每季度的专项工作开展情况，每季度结束后10日内要将季度工作开展情况分别上报市人社局、公安局、卫计委。
联系人及联系方式：
市人社局：陈 勤 0825-5863133
市公安局：唐 彬 0825-2510126
市卫计委：郭敦志 0825-2655023
附件：1.遂宁市打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动工作领
导小组
2. 2018年打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动工作
计划
附件1
遂宁市打击欺诈骗取医疗保险基金
专项行动工作领导小组
为切实开展好打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动工作，经研究，决定成立专项行动工作领导小组。具体组成如下：
组 长：梁勤玲 市人社局党组书记、局长
副组长：钱洪博 市人社局机关党委书记
邓 刚 市人社局副局长、市劳监支队支队长
陈麒巍 市公安局副局长
田家斌 市卫计委副主任
苏 荣 市医保局局长
成 员：郑 涛 市人社局规划财务与基金监督科科长
徐 杰 市人社局医疗保险科科长
刘建宇 市公安局刑侦支队副支队长
郭敦志 市卫计委综合监督科科长
何昌斌 市医保局副局长
张爱民 市劳监支队副支队长
领导小组主要负责统筹部署、组织协调、重大问题处理等。领导小组下设办公室，负责制定专项行动工作方案、开展督查检查、资料报送等具体工作。钱洪博同志兼任办公室主任，办公室日常工作主要由市人社局规划财务与基金监督科具体负责。
附件2
2018年打击欺诈骗取医疗保险基金
专项行动工作计划
一、召开全市打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动工作动员会
对市、县（区）联动开展打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动工作进行安排部署，层层动员。（牵头单位：市人社局；责任单位：市公安局、市卫计委；时间安排：3月）
二、开展医疗保险经办机构内部控制评估
根据人社部社保中心印发的《社会经办机构内部控制评估办法》开展内部控制评估工作，针对评估中存在的问题进行整改。（牵头单位：市人社局；责任单位：市医保局，各县（区）；时间安排：4月至6月）
三、进一步完善医疗保险服务协议
市、县（区）医疗保险经办机构根据部中心下发的部版2016版医疗保险定点服务协议范本，进行本地化修改完善。对突出重点问题要提高违约金标准，增大定点医疗机构违约成本。（牵头单位：市人社局；责任单位：市医保局，各县（区）；时间安排：7月至8月）
四、建立定点医疗保险服务机构退出机制
探索建立定点医疗保险服务机构积分管理制度，制定出台科学的积分管理办法，全市统一规范实施，完善医疗保险定点服务机构退出机制。（牵头单位：市人社局，责任单位：市医保局，各县（区）；时间安排：8月至10月）
五、开展医疗保险基金使用情况专项检查
对全市定点医疗保险服务机构进行检查，查找医疗保险基金使用中存在的风险，查处违法违规问题，提升监督水平，促进医疗保险定点医疗机构和经办机构规范管理，逐步形成自我约束的机制，更好地维护基金安全。（牵头单位：市人社局；责任单位：市公安局、市卫计委、市医保局、市劳动监察支队，各县（区）；时间安排：5月至12月）
六、提高智能监管运用水平
进一步完善金保软件统计、查询功能和稽核相关功能模块。改进智能监管系统软件工作机制和流程，对现在软件的监控模式进行升级，更新和完善监控规则，确保疑点得到及时有效处理。（牵头单位：市医保局；责任单位：市人社信息中心；时间安排：7月至12月）
七、依法处理违规医疗机构及相关医务人员
对经医保监管部门查实存在违规骗取套取医保基金负主要和直接责任的医务人员，依法吊销其执业资格；对违规医疗机构按规定追究负责人责任，根据情节按规定进行不良执业行为记分，直至注销执业资质。（牵头单位：市卫计委；责任单位：市人社局，各县（区）；时间安排：全年持续开展）
八、严肃查办医保欺诈案件
对人社、卫计等部门移送或群众举报的涉嫌医保欺诈案件线索开展调查；对于符合立案条件的，如实立案，及时侦查，查明事实。（牵头单位：市公安局；责任单位：市人社局、市卫计委，各县（区）；时间安排：全年持续开展）
九、开展定点医疗机构稽核检查
开展民营医疗机构专项检查“回头看”，对涉及精准扶贫对象医疗服务情况进行稽核检查，统筹全市监管力量开展专项稽核行动，确保医疗保险基金安全高效运行。（牵头单位：市医保局；责任单位：各县（区）；时间安排：7月至9月）
信息公开选项：主动公开
遂宁市人力资源和社会保障局 2018年4月3日印发
