遂医保〔2018〕17号遂宁市医疗保险事业管理局关于36种国家谈判药品报销管理有关问题的通知各县（区）医保局，各定点医药机构：根据遂宁市人力资源和社会保障局《关于执行36种国家谈判药品有关问题的通知》（遂人社办发〔2017〕194号）规定，现将36种国家谈判药品报销管理有关事项通知如下。一、分类管理“重组人尿激酶原”按遂宁市基本医疗保险现行乙类管理办法管理，其余35种药品实行单行支付药品管理。二、单行支付药品实行“五定”管理（一）定认定机构。市内认定机构为三级公立医院。首批医院名单为：遂宁市中心医院、遂宁市中医院、射洪县人民医院、射洪县中医院。（二）定治疗机构。市内首批治疗机构为市内二级以上公立医院。（三）定责任医生。责任医生为主治医生以上专业技术职务人员。原则上责任医生只负责与自身诊治疾病专业方向相对应的单行支付药品处方开具和资格认定办理。（四）定供药机构。由市医保经办机构确定的供药机构和省内其他市（州）认定的供药机构负责供应保障。市内首批供药机构为二级及以上公立医院。各医院应根据管理的病人情况备药，可实行预订药品押金制度。（五）定人员信息。认定机构、治疗机构、供药机构以及责任医生要锁定患者基本信息，实行实名制管理。认定机构在对参保人员进行病种及用药认定、信息录入时，应对参保人员姓名、性别、年龄、身高、社保卡号、体重、身份证号码、参保地、病种名称、联系电话、联系地址、病种认定和治疗方案等情况进行采集，并上传（录入）至金保系统。如遇参保人员个人信息变更，应及时更改并上传（录入）至金保系统。三、单行支付药品申请使用经办流程（一）病种认定参保人员到认定机构医保窗口领取《四川省基本医疗保险单行支付药品病种认定表》（以下简称“认定表”），由认定机构责任医生根据参保人员提供的一年内就医资料、相关检查报告，按照国家对36种谈判药品支付标准和限制条件要求进行审核认定，完善《认定表》认定机构填写部分。参保人员通过认定的病种只能选择该病种对应的一种药品纳入医保基金报销，若参保人员因治疗必需更换药品时，应在认定机构填写《四川省基本医疗保险单行支付药品用药变更申请表》。（二）就诊购药参保人员持《认定表》到治疗机构就诊。治疗机构责任医生应根据病人病种认定情况制定出具体治疗方案，完善《四川省基本医疗保险单行支付药品病种治疗方案申请表》（以下简称“治疗方案申请表”）治疗机构填写部分，开具用药处方、实施治疗，并在《遂宁市基本医疗保险单行支付药品用药情况登记表》中填写用药记录。参保人员因治疗必需更换药品的，应在认定机构填写《四川省基本医疗保险单行支付药品病种治疗方案变更申请表》。（三）费用结算单行支付药品费用实行联网即时结算。未能联网即时结算的，提供《认定表》、《治疗方案申请表》、购药发票、用药处方、社保卡复印件到参保地医保经办机构进行报销；住院使用单行支付药品的，除住院报销资料外，还需提供每日费用清单。四、补报办法2017年9月1日起至本通知出台后一个月内已发生的符合规定的36种国家谈判药品费用实行补报。需申请补报的参保人员应先到认定机构进行病种认定，将符合基本医疗保险支付条件的该类药品费用，凭《认定表》、《治疗方案申请表》、病情证明、购药发票、用药处方、费用清单、社保卡复印件等相关资料到参保地医保经办机构申请补报。参保人员及医保经办机构补报时应注意以下事项：（一）住院使用36种国家谈判药品的，以实际使用药品时间为准，参保人员需提供费用汇总清单和每日费用清单。若住院票据已进行报销，需提供住院总发票（病人保存联或者医院存根联复印件；复印件须加盖鲜章）。（二）门诊使用36种国家谈判药品的，以购药发票日期为准。（三）补报支付结算时，36种谈判药品价格高于国家规定支付标准的按照国家规定标准结算；低于国家规定标准的，按发票实际价格结算。（四）根据国家对36种谈判药品支付标准和限制条件要求，医保经办机构应根据每种药品具体情况严格把控用药剂量，进行合理的费用补报。（五）参保人员补报时，在医疗机构门诊或药店产生的36种谈判药品费用需提供每次购药处方签和发票（药店至少提供一次购药处方签）。未按上述要求提供相关资料的，一律不予报销。五、其他事项（一）目前已纳入我市基本医疗保险基金支付范围的康柏西普眼用注射液、银杏二萜内酯葡胺注射液、银杏内酯注射液3个药品，实行过渡期政策，按原规定执行到四川省2017年版药品目录出台为止。（二）医保经办机构应通过金保系统对参保人员36种谈判药品使用情况进行实时监控，通过信息化手段，实现各关键环节核心信息的可追溯性。对用药量大、费用高的药品定期进行统计、分析，并加大日常监管和处罚力度，防止滥用、弄虚作假等行为发生。（三）实行全省36种谈判药品认定机构、治疗机构、责任医生、供药机构互认。市外就医人员执行我市异地就医相关规定和就医地对36种谈判药品的管理规定。参保人员在就医地认定机构进行36种谈判药品认定的，需到参保地医保经办机构登记备案后方能纳入报销。附件：1．《四川省基本医疗保险单行支付药品病种认定表》2．《四川省基本医疗保险单行支付药品病种治疗方案申请表》3．《四川省基本医疗保险单行支付药品病种治疗方案变更申请表》4．《四川省基本医疗保险单行支付药品用药变更申请表》5．《遂宁市基本医疗保险单行支付药品用药情况登记表》 遂宁市医疗保险事业管理局 2018年4月28日
