填表时间： 年 月 日
| 姓 名 | 性别 | 出生日期 | 民 族 |
二寸证件照 | |||||||||
| 身份证 号 码 |
社会保障号码 | ||||||||||||
| 就业失业登记证编号 | 户口性质 | □农业 □非农业 □居民户 |
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| 户口所在地址 | 户口登记日期 | ||||||||||||
| 常 住 地 址 |
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| 学历 | 毕业 学校 |
所学专业 | 毕业日期 | ||||||||||
| 国家职业资格等级 | 取得日期 | 职业（工种）资格名称 | |||||||||||
| 专业技术职务 | 取得专技资格日期 | ||||||||||||
| 联系 电话 |
电子邮箱 | ||||||||||||
| 就业 形式 |
□个体经营 □灵活就业 | 工作地址 | |||||||||||
| 营业执 照号码 |
就业时间 | ||||||||||||
| 个人 身份 （由经办 人填报） |
□新成长失业青年（□应届初、高中毕业生□应届高校毕业生□应届中职、中专毕业生） □就业转失业人员□其他失业人员 □本市农村人员□外埠人员□零就业家庭人员 □就业困难对象（□4050人员□低收入家庭人员□残疾人员□按城镇人口安置的被征地农民中的“4050”人员） □符合享受自主创业税收政策人员（□登记失业半年以上人员□零就业家庭、享受城市居民最低生活保障家庭的登记失业人员□毕业年度内高校毕业生） □符合享受企业吸纳税收政策人员（□国有企业下岗失业人员 □国有企业关闭破产需要安置的人员□国有企业所办集体企业（即厂办大集体企业）下岗职工 □享受最低生活保障且失业1年以上的城镇其他登记失业人员） |
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| 社区公共就业服务机构核实意见： 核实人（签名）： 负责人（签名）： 年 月 日（公章） |
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| 街道（乡镇）公共就业服务机构复核意见： 核实人（签名）： 负责人（签名）： 年 月 日（公章） |
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| 县级以上公共就业服务管理机构审核认定意见： 核实人（签名）： 负责人（签名）： 年 月 日（公章） |
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