我局《2018年度工作总结》经局长办公会讨论通过，现印发并上报你局。
附件：2018年度工作总结
大英县基本医疗保险事业管理局
2019年1月21日
2018年度工作总结
2018年，在县委、县政府的高度重视下，在县人社局的坚强领导下，在市医保局悉心指导下，以党的十九大会议、省委十一届三次全会为契机，高举习近平新时代中国特色社会主义思想旗帜，扎实开展居民医保城乡统筹、深化医保支付方式改革、推进医疗服务智能监管和跨省异地就医即时结算工作，现将全年工作情况汇报如下：
一、特色亮点工作
亮点一：多措并举，帮助结对帮扶村脱贫致富。根据县人社局新部署，从7月起重新安排干部职工结对帮扶1个贫困村、1个非贫困村，另安排中层干部2名做贫困村第一书记、非贫困村第一联系人，全局帮扶贫困户75户。全年已完成县委部署脱贫攻坚四大战役、完善了建档立卡贫困户参保基础信息、实现了贫困户县域内住院倾斜支付全覆盖、做好了2018年省内交叉检查医保精准扶贫工作等，帮扶工作成果明显，得到了市人社局领导的高度肯定。
亮点二：创新推进了医疗保险支付方式改革。在全市范围内率先推进实现基本医疗保险与商业保险系统化一站式结算服务。2018年，城镇职工补充医疗保险与基本医疗保险直接结算3812人次、结算292万元，为参保群众节约报销成本8万余元。
亮点三：市人大、市纪委驻市卫计委纪检组先后到大英调研多险种、多制度的医保报销一站式结算服务工作，并现场给予了高度评价。市、县政协委员视察大英医保工作也给予了充分肯定。
亮点四：跨省异地就医直接结算及重症门诊特殊疾病即时结算工作开展顺利。优化跨省异地就医备案流程，拓宽备案渠道，超额完成2018年上级下达县域内纳入全国直接结算的医疗机构5家，纳入全省联网结算10家，异地门诊特殊疾病直接结算5家、省内个人账户直接结算5家的目标任务，工作推进全市领先。
亮点五：开通持有社会保障卡的慢性特殊疾病与重症特殊疾病参保患者均可在“两定机构”购买药品实现及时报销服务，该项服务极大解决参保患者“购药难、报销难”的问题，得到慢性特殊疾病与重症特殊疾病参保患者的广泛赞许。2018年我县慢性特殊疾病与重症特殊疾病参保患者门诊费直接结算3990人次，总费用732.62万元，报销金额481.41万元。
亮点六：53种国家谈判药品纳入我县医疗保险报销目录宣传与报销工作进展顺利。2018年，报销国家53种抗癌药品197人次，报销金额183.94万元。
亮点七：医保支付制度改革顺利，重点推行按病种付费。按照分级诊疗原则，全年多次组织县域内二级以上公立医院，就推进按105种单病种收费改革做了部署安排工作。截至目前，大英人民医院、大英中医医院、大英河边医院3家二级以上公立医院均能实行按病种付费结算，并超额完成上级下达的目标任务。
亮点八：打击欺诈骗取医疗保险基金三年专项行动初见成效。按照《中华人民共和国社会保险法》规定，办理对明确有第三方支付却无力支付，由医保基金先行垫付的2份，涉及金额18.84万元；移交公安机关协助调查8份，交由司法机关依法查处判决欺诈案件1起，追回骗取医保基金1.52万元。稽核外伤407份，可报销外伤281份，报销金额350.32万元；不可报销外伤126份，不予报销金额220.55万元。
亮点九：2018年医保审核、稽查工作的扎实开展，在总额付费制度建设、监管工作成效等七项重点工作中，全市排名靠前。
亮点十：全市医保（包括市本级在内）审计工作中，6个被审计单位，大英发现的问题较少，就是城乡居民支出户多开了一个，已整改到位。
二、目标任务完成情况
（一）城乡居民基本医疗保险：2018年大英县实际参保人487389，参保率99.12%。其中在市级统筹下，统筹基金支付3.016亿元，其中住院统筹支出22789.66万元（含市内住院支出19081.37万元，市外异地住院支出3708.29万元）、门诊统筹支出7375.58 万元（含普通门诊5263.68万元，一般诊疗492.14 万元，重症特殊疾病门诊516.82 万元，慢性特殊疾病门诊50.89 万元，其他门诊1052.05万元）。
（二）城镇职工基本医疗保险：2018年大英县城镇职工基本医疗保险参保24752人，统筹收入7766万元。城镇职工基本医疗保险基金支付8794.2万元，其中县内住院报销2875.05万元；异地住院报销1136.29万元；重症疾病报销463.14万元；个人账户建账率100%，个账划拨金额4319.72万元。城镇职工基本医疗保险基金当期赤字1028.2万元。
三、主要工作开展情况
（一）强化队伍建设，干部职工综合素质得到提高
1.加强学习，提升了干部职工政治素质、业务素质。一是强化政治学习，提升了政治站位。坚持不懈地学习邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观、习近平新时代中国特色社会主义思想以及党的十九大精神、十九届三中、四中全会和习近平总书记对四川工作重要指示精神、省委十一届三次全会精神等，用政治理论武装头脑、指导实践、推动工作，始终在思想上、行动上、言论上，同党中央保持了高度一致。二是强化医保业务知识学习，业务素质得到了提升。干部职工经办的医保业务严格按照政策落实，确保了基金的安全、有效运行。三是强化了信息化等科技知识的学习，提升了对大数据等知识的认识，开创了亮点工作，进一步优化了医保工作。
2.严格了规章制度，各项工作运转有序、有效。一是建立健全了医保基金报销、结算、支付等业务工作制度，确保了业务工作正常有效开展。如我县城镇职工补充医疗保险与基本医疗保险一站式出院直接结算制度，走在全市前列。二是严格了机关内务管理规章制度，规范了机关运行机制，提升了机关工作效率。
3.强化效能建设，干部职工作风明显改善。组织开展了“大学习、大讨论、大调研”活动、“查、讲、提”专项作风整治活动、整治“群众最满意十件事”活动等，发放医保政策宣传资料十万余份，播放政策音像资料40余次；设置民情民意征询站，广泛收集群众意见和建议57条，现场解答群众问题39条，事后回复18条，群众满意度高达95%。2018年，完成上级交办的县人大代表、县政协委员的提案和协办件共3件，人民网和县领导交办的信件6件，做到了件件有落实，事事有回音。2019年1月市效能办、市热线办一行到大英县医保局调研医保基金工作，分析对比全市医保系统热线大数据，2018年全市医保类热线大英占比最低、仅7.6%，其中81.3%为政策咨询类，满意率、办结率、回复率名列全市医保系统前茅。通过整治活动，干部职工工作效能明显提高，作风变得更加务实，医保各项得到很好的推进。
（二）审核工作严格有序开展，基金得到安全保障
审核工作严格遵守公开、公正、透明的基本原则，医疗收费标准严格执行《遂宁市医疗服务价格》（遂价费〔2009〕12号），药品、诊疗严格执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2018年版）、2018版《国家药品目录》《四川省医保诊疗项目目录》、《四川省医保医疗服务设施项目范围》的相关规定和53种国家谈判药品纳入我县医保宣传报销工作。
1.城乡居民基本医疗保险办理情况：2018年审核城乡居民基本医疗保险住院报销资料74855份，涉及总费用4.03亿元；重症特殊疾病门诊4651人次，总费用1123.44万元，门诊特殊疾病含慢性疾病直接结算3990人次。
2.城镇职工基本医疗保险办理情况：2018年审核城镇职工基本医疗保险住院报销资料11276人次，其中审核国家53种抗癌药品报销39人次；门诊慢病报销1760人次；普通住院报销5050人次；异地住院报销1037人次；外伤住院报销119人次；重症疾病报销3271人次。
3.认真做好2018年基本医疗保险重症、慢性特殊疾病门诊管理工作。2018年，收到重症特殊疾病门诊申请资料1222份，其中城镇职工重症特殊疾病门诊申请167份，城乡居民重症特殊疾病门诊申请1055份；收到慢性特殊疾病门诊申请资料596份，其中城镇职工慢性特殊疾病门诊申请138份，城乡居民慢性特殊疾病门诊申请458份（含建档立卡贫困户资料72份），上述资料我局相关人员严格按照文件逗硬执行，特别是慢性病的认定工作，通过第三方来认定，个别有异议的在县人社局的监督下执行，给了参保群众一个满意答复，也确保了基金的安全完整。
（三）稽查工作取得良好效果
已到岗驻院代表4名，并聘请了稽核工作人员11名，充实驻院代表队伍、加强“两定”机构管理。2018年，全面加强稽查力量，严格规范了医疗保险住院、门诊消费行为。全年参与全省医疗机构医保基金使用情况交叉检查1次，全市医疗机构医保基金使用情况交叉检查1次，组织县内城乡居民基本医疗保险门诊统筹专项稽核1次，发放稽核整改通知书60余份，查处定点医疗机构违规医疗行为11家，违规行为136例，拒付医保费用227.44万元，扣除违约金446.9万元；约谈定点零售药店15家。
（四）党建工作扎实有效开展
1.学习教育常态化、制度化。一是坚持“三会一课”制度，每月定期召开支部扩大会，扎实开展“两学一做”学习教育实践活动，将医保局全体干部职工思想和行动统一到中央、省、市、县的各项要求上来，结合医保工作实际，更好服务参保群众。二是认真学习《中华人民共和国宪法》、党章、《中国共产党党内监督条例》、《中国共产党纪律处分条例》等党纪党规，学习“八项规定”等各项禁令禁止，学习党风廉政建设责任制、廉洁从政若干规定等制度，不断强化队伍思想素质建设，提升法纪意识。三是学习党的十九大和习近平总书记对四川工作重要指示精神等，牢固树立了“四个意识”，提升党员干部政治站位。按照县委指示精神，结合医保工作实际，组织多个医疗机构开展下基层讲党课送义诊活动，已对玉峰镇2个结对帮扶村扎实开展党的十九大和习近平总书记对四川工作重要指示精神专题宣讲活动。
2.扎实开展正风肃纪活动。县委、县政府部署，以民生工作为主线，扎实开展了“群众不满意10件事”“舒心活动”“查问题、讲担当、提效能”等作风整治行动。本次正风肃纪活动中，从自身查问题，认真梳理群众办事的堵点难点问题，将问题分类整理归纳成册，对存在的问题制定了切实可行的整改措施，建立了问题整改台账，任务划分到股室，责任落实到人头，并制定了整改时限，立行立改，工作作风建设取得一定改善，并首次受到了市级12345热线的表扬和全县明察暗访的通报表扬。
（五）精准开展了医疗扶贫工作，效果显著
实施建档立卡贫困户全员参保行动，慢性、重症疾病门诊及时审批行动，医保待遇提升行动三大医保脱贫攻坚行动，助推精准扶贫。积极配合协助县扶贫移民局开展再甄别精准扶贫行动，彻底摸清贫困人口基数，根据脱贫不脱政策的要求，将符合条件的贫困人口32226人全部纳入基本医疗保险参保范围，增加慢病\重病门诊报销病种，提高贫困人口医疗待遇水平。截至12月31日，我县县域内建档立卡贫困户住院人次为15651人次，总费用8094.55万元，基本医疗报销5075.85万元，大病医疗报销123.91万元，贫困人口倾斜支付金额2558.69万元，个人自付仅4.2%，控制在政策要求10%以内。同比2017年住院人次增长36.45%，总费用增长33.29%，基本医疗报销增长32.56%，贫困人口倾斜支付增长61.97%。做到建档立卡贫困人员医保扶贫待遇全面落实，是全市唯一一个在2017和2018年省级扶贫交叉检查中医保未扣分的区县。
四、存在问题
（一）专业化知识有待更新，定点医疗机构从业人员政策有待加强。工作人员因专业知识局限性，对医疗界出现的新技术、新疗法理解不到充分，造成对医保政策理解和对外解释工作有所不足。同时定点医疗机构医疗保险审核人员流动性大，医院领导重视不足，造成从业人员对现行医疗保险政策的不熟悉。
（二）医疗服务行为不规范。一是个别门诊定点机构存在以物换药、空划卡等违规行为。二是个别住院定点医疗机构还存在小病大治、家庭式住院、体检式住院、挂床住院、过度医疗、高值耗材滥用等情况。
（三）建档立卡贫困人员就医监管难。建档立卡贫困人员以中老年居多，就医需求大，加之县域内住院个人支付控制在9.5%以内，康复理疗纳入报销范围，易滋生小病大养、门诊转住院、住院费用虚高等问题。
（四）外伤申报隐患多、稽查难度大。我县属劳务输出大县、外出务工人员多，异地外伤比重大，而医保部门所掌握的第一手资料，往往是从病人家属或是与病人有密切关系的人处获得，其真实性、可靠性值得推敲。已有第三方赔付、明知不能报销，在侥幸心理的驱使下，编故事、找理由、提供虚假线索进行外伤申报，外伤稽查难度大、认定难。明知其外伤情况有虚假，但医保经办机构疲于应付、举证难。
五、2019年工作计划
（一）持续落实医疗扶贫相关政策。充分发挥现有医保制度政策作用，提升经办服务水平，加强基本医保、大病保险和医疗救助的有效衔接，确保建档立卡贫困人员医疗扶持政策落到实处。按照县扶贫部门提供的建档立卡贫困人员名单，由政府按城乡居民基本医疗保险一档缴费标准（220元/人）全额资助，将我县建档立卡贫困人员全部纳入基本医疗保险参保范围，参保率达100%。县域内定点医疗机构住院的建档立卡贫困人员，其住院医疗费用按基本医疗保险、大病补充保险报销后，执行医保倾斜支付政策，达到县域内政策范围内住院医疗费用100%报销。
（二）完善制度体系建设，坚持以制度管事。用好用足医保基金现有管理手段，着重立足于现有管理手段的强化运用；发挥举报奖励制度的威力，形成多方监管的良好态势；建立健全举报线索督办和反馈机制，确保件件能查实、件件有回音；用好协议管理力度，加大稽查力度，逗硬协议扣款；升级智能监控系统，运用大数据比对、延伸监控，让欺诈行为无处隐藏。
（三）继续打击欺诈骗保，巩固高压态势。健全部门联动机制，加强与卫生健康、公安、药监、司法、纪检监察等部门的协作，齐抓共管，形成综合监管；严厉打击违法违规行为，确保为期三年的打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动，做到“三个一批”即“深挖一批，曝光一批，处置一批”，加快形成打击骗保高压态势，净化社会风气，提升人民群众的满意度和安全感，遏制“欺诈骗取医疗保险金”违法犯罪活动。
（四）持续加强医保基金管理。医保基金是人民群众的救命钱，加强医保基金管理是2019年工作的重中之重。一是要健全信息披露制度，研究确定公布医保机构、医保医师黑名单，增强惩戒力度；二是要在健全风险防控制度上下功夫，要加强行政监管能力建设，推动建立健全基金监管执法体系，促进基金监管和经办服务适度分离；三是通过聘请会计师事务所等中介机构进行暗查，商请审计部门开展基金支出专项审计等手段，积极引入第三方力量参与监管。
（五）深化重点领域改革。持续推进跨省异地就医直接结算及门特即时结算工作，优化跨省异地就医备案流程，拓宽备案渠道，在市级统筹下，2019年计划将更多符合条件的医疗机构纳入全国直接结算定点医疗机构管理，持续推进异地就医智能监控系统应用，监管重点从医疗费用控制逐步转向医疗费用和医疗质量双控制。
（六）巩固一体化政务服务平台工作。深入贯彻“放管服”改革，持续按照省市政务服务标准化、网络化要求，全面巩固审批服务“马上办、网上办、就近办、一次办”一体化政务服务平台中清理、认领公共服务事项28项。
