王雪琴代表：
您在县六届人大第三次会议提出的《关于调整城乡医疗保险门诊报销的建议》（第52号建议）收悉，现将办理情况复函如下。
一、代表建议
1.没报销的门诊费可以续年用，不清零，可以累积，以备及时之需。
2.报销时，按实际需求报销（报销时不再额外加钱）。
3.报销时按需求买有用的药。
二、办理情况
目前，我市居民医保实行市级统筹，即统一征收、统一缴费、统一管理、统一标准、统一待遇、统一监管, 按照上级医保政策规定，市级自2013年医保市级统筹以来不断完善、规范全市医保政策和业务经办。
（一）关于居民门诊年度累积（结转）。我县2014年开始居民医保门诊限额年度结转工作试点，参保人在连续参保的前提下，上年度未使用的门诊限额累积结转下年度使用。按照《国家医疗保障局 财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）规定，“实行个人（家庭）账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡；已取消个人（家庭）账户的，不得恢复或变相设置”。按照中央、省规定，我县的试点工作于2019年停止，转为按规定报销门诊费用，即门诊费用限额报销、参保年度内有效。
（二）关于按实际需求报销（报销时不再额外加钱）。参保人员患普通疾病的门诊医疗费用纳入居民医保基金支付范围，按门诊合规医疗费用的70%予以报销，个人需要支付政策范围以外的药品费用和30%的自付部分，自付金额=政策范围外的药品费用+政策范围内的药品费用x30%。如：本次药品总费用为100元，其中：政策范围外的药品费用30元、政策范围内的药品费用70元，个人需要自付的费用=30+70x30%=51元。参保人员不论是住院还是门诊费用报销过程中，始终是按比例报销，始终会产生个人自付部分费用，除非是个别特殊人群，如特困人员门诊费用全部为政策范围内费用时，经基本医疗报销、医疗救助报销后，个人零自付。
（三）关于按需求买有用的药。参保居民因普通疾病在定点医疗机构产生的门诊医疗费用纳入居民医保基金支付范围，定点医疗机构实现县域内全覆盖，包括县人民医院、县中医医院等20家医院，11家社区卫生服务站等。门诊医疗费用包括检查费、治疗费、药品费等，医师根据参保人员病情需要，诊治过程中产生的检查费、治疗费、药品费等门诊医疗费用纳入医保基金报销，患者对诊治过程中的检查、治疗及药品等拥有知情权，但不能要求和干涉医师的诊疗行为，尤其在报销居民医保门诊过程中，不能要求医师开具与病情无关的药品，更不能无病拿药。
三、办理结果
下一步，县医保局将该项工作结合“我为群众办实事”活动，采取线上线下方式进行广泛宣传，紧盯老百姓关心的热点难点堵点问题，深入推进医保调查研究走深走实。
谢谢您提出的宝贵意见和建议，请您一如既往地关心和支持医疗保障事业的健康、持续发展。
大英县医疗保障局
2023年7月13日
（联系人：黄敬;联系电话：0825-7815377 ）
