大英县城镇居民基本医疗保险

一、城镇居民基本医疗保险遵循的原则

城镇居民基本医疗保险遵循的原则有：1、坚持低水平起步，合理确定筹资水平、保障水平；2、保障大病医疗，每年缴费保当期；3、以家庭缴费为主，政府给予适当补助；4、坚持自愿原则，实行属地管理；5、以收定支，收支平衡，略有结余；6、坚持统筹兼顾，协调推进各类医疗保障制度的建立。

二、参加城镇居民基本医疗保险范围

凡我县行政区域内具有非农业户籍、不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城镇居民，均属于城镇居民基本医疗保险的参保范围。具体包括：1、在校学生（包括大学、中小学、职业高中、中专、技工学校的全日制在校学生）；2、未满18周岁非在校（托幼机构）的未成年人；3、18周岁以上非从业城镇居民。

三、参加城镇居民基本医疗保险办理参保登记手续及提供资料

符合城镇居民基本医疗保险参保条件的18周岁以上非从业城镇居民和未满18周岁非在校未成年人在户籍所在地社区申请以家庭为单位参保，办理参保登记手续时需提供《户口簿》、《居民身份证》原件及其复印件、近期免冠一寸彩色照片两张。其中：享受城镇低保待遇的人员还需提供《低保证》原件和复印件；低收入家庭60周岁以上的老年居民和低收入家庭未满18周岁的未成年人还需提供经有关部门核定的材料；“三无人员”需提供当地民政部门相关证件和复印件；没有劳动能力的重度残疾人（一、二级残疾人）需提供《残疾证》原件和复印件。（续保人员只需带上户口本以及居民保险医保证到所属社区办理即可。）

在校学生、学龄前儿童、托幼机构幼儿分别由学校、幼儿园、托幼机构统一组织并在当地城镇居民医疗保险经办机构申请办理参保登记手续，按在校学生、学龄前儿童、托幼机构幼儿户籍所在地分别填写《参保登记表》，同时提供《户口簿》原件和复印件、近期免冠一寸彩色照片一张。

四、2013年居民医保筹资标准

城镇居民只要缴纳了医保费，就不能退还当期保费。

2013年缴费时间为：2012年10月1日至2013年2月28日

以后每年度个人缴费额和缴费时间由县人社局会同县财政局确定并公布。

五、城镇居民参加医疗保险的待遇享受

城镇居民2013年2月28日前缴纳2013年居民医保费的，从2013年1月1日起享受医保待遇，实行先参保后享受的原则，不是家庭为单位参保者不予报销。

六、城镇居民基本医疗保险可享受门诊待遇

   城镇居民基本医疗保险门诊费用按成年人每年40元、未成年人每年30元筹集。参保居民购买居民医保时，按医保局和社区的公示自愿选择门诊定点医疗机构。居民凭参保收据享受门诊待遇，参保收据遗失不予补办。

七、参保城镇居民的医疗保险费用报销比例及最高支付限额

起付线标准以上最高支付限额以下的符合统筹基金支付范围的医疗费用报销比例如下表：

最高支付限额：每人每年100000元（含家庭病床医疗费用）。

八、参保居民患病需住院治疗的办理和医疗费用结算

参保城镇居民患病需住院治疗的，应持本人《医保证》和缴费依据到县内定点医院住院治疗。《医保证》《户口本》与缴费依据入院时交予主管医生，3日内到医保局审批。如3日内未到医保局审批，所产生的医保费用不予报销。参保患者出院时必须在县内定点医院结算报付，结清由个人承担的费用（如自行从医院全额结出者，医保不予报付），属城镇居民医疗保险基金支付的住院费由医院与医保局按规定结算。

九、外伤住院申报办理程序

外伤后24小时内填写《大英县基本医疗保险参保人员外伤住院申报表》，入院当日将《医保证》《户口本》交与主管医生，如入院三日内未向所属医保局申报，所产生的医保费用不予报销。是否属医保报销范围，经医保局派人调查核实后，并予审批签字，告知患者，出院时应结清由个人承担的医保费用，属医保基金支付的住院费由医院与医保局按规定结算。在县内定点医院住院患者，出院时应在医院及时结算报付，不得自行全额结出，自行从定点医院全额结出者医保不予报付。

十、参保城镇居民长住外地或外出期间患急病后就诊、报销住院费需提供资料

参保患者长住外地或外出期间患急症在异地医保定点医院住院的，应在入院3日内向所属医保局打电话申报住院信息，并将其本人身份证复印件交予主管医生，请主管医生签字、盖章（证明是本人住院），出院后一个月内应到所属医保局按规定报销住院费。逾期或不按规定申报的，不予办理。报销时须提供身份验证证明、出院证、有效发票、费用清单（复式处方）、住院病历复印件、《医保证》、《户口本》、缴费收据以及医院属于当地医保定点公立医疗机构单位的相关证明（长住外地者还须提供长住证明）。

十一、参保城镇居民患何种疾病可以办理家庭病床

参保城镇居民因患肾功能衰竭、血肌肝大于或者等于440umol、肾移植术后、肝移植术后、各种恶性肿瘤，可凭相关资料向医保经办机构申请，经审查符合条件的可办理家庭病床，并按家庭病床报销规定报销有关费用。

十二、参保城镇居民办理转诊、报销住院费需提供的资料

参保城镇居民患病住院确需转诊治疗的，按逐级转诊原则办理，即：县内由低级医院转高级医院诊治，需由首诊医院科室主任提出转诊理由，经医保局审核后方能办理转诊手续；转县外医院就诊的，需由二级以上医院相关科室提出转诊理由，医保办和医院分管院长签字后，到医保局审批办理转诊手续。入院3日内向所属医保局打电话申报住院信息，出院后一个月内到医保局报销，报销时需要提供资料：身份证复印件请主管医生签字盖章、出院证、有效发票、费用清单（复式处方）、住院病历复印件、《医保证》、《户口本》、缴费收据、转院证明、医院属于当地医保定点公立医疗机构的相关证明。（不按上述程序办理者所产生的医疗费用不予报销）

十三、住院医疗费中哪些项目属于城镇居民医疗保险统筹基金按比例支付的范围

凡是符合《四川省基本医疗保险药品目录》、《遂宁市基本医疗保险诊疗项目目录》和《遂宁市基本医疗保险医疗服务设施项目范围》规定的支付范围的住院医疗费，由城镇居民基本医疗保险统筹基金按比例支付。

十四、在哪些情况下发生的医疗费用不能由城镇居民医疗保险统筹基金支付

城镇居民医疗保险统筹基金不予支付的医疗费用：1、未报经批准在市外定点医疗机构首诊住院治疗或未经批准转市外定点医疗机构住院治疗，以及在非定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用；2、因打架斗殴、酗酒、自杀、自伤、自残、吸毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故及其他责任事故引发的医疗费用；3、工伤医疗费用、非计划生产费用；4、挂床住院、不符合住院标准或住院治疗后医院认为应当出院而拒绝出院发生的费用；5、慢性疾病疗养费用和康复理疗费用；6、健康疗养、美容、矫形发生的医疗费用；7、在港、澳、台地区以及国外发生的医疗费用；8、使用未纳入国家基本医疗服务范围的临床科研项目和新技术、新材料费用；9、不符合《四川省基本医疗保险药品目录》、《遂宁市基本医疗保险诊疗项目目录》和《遂宁市基本医疗保险医疗服务设施项目范围》规定的支付范围的药费、诊疗、服务费用。

十五、参加医疗保险的城镇居民应履行的义务

   参加医疗保险的城镇居民应履行的义务是：1、按时足额缴纳医疗保险费；2、在定点医疗服务机构住院治疗，出院时按规定结算应由本人支付的医疗费用；3、不得将《医保证》转借他人使用；4、对职能部门工作人员、定点医疗服务机构或参保人员违纪违规行为进行举报。