局机关各股室、县医保中心：
现将《2023年大英县医疗保障工作要点》印发给你们，请结合实际，认真抓好贯彻落实。
大英县医疗保障局
2023年4月21日
2023年大英县医疗保障工作要点
2023年是全面贯彻落实党的二十大精神的开局之年，也是实施“十四五”全民医疗保障规划的关键之年。全县医疗保障系统要坚定以习近平新时代中国特色社会主义思想和习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，全面贯彻落实中央、省、市、县关于医疗保障工作的决策部署，坚持稳中求进工作总基调，紧紧围绕县委、县政府中心工作，对标跨越，进一步健全医保制度、医保基金监管、医保服务供给、医保支付、医保公共服务五大体系，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，为建设“大美大英”进一步夯实医保民生基础。
一、完成医保调剂金模式省级统筹准备工作
严格落实医疗保障待遇清单制度，确保制度设置、政策标准、基金支付范围等规范统一。按照市医保局统一部署，配合开展专题调研，严格落实拟出台的《关于建立基本医疗保险省级统筹制度的意见》,严格执行拟出台的《四川省基本医疗保险基金省级调剂办法》和《四川省基本医疗保险基金预算管理办法》,完成调剂金模式省级统筹正式实施前的各项准备工作。
二、
完善全覆盖多层次的医保制度体系
全面完成“全县城乡居民参保”县级民生实事目标任务，落实全市统一的城乡居民参保缴费及县级补助标准，压实各镇（街道）属地参保组织责任，扎实做好参保缴费管理服务工作，确保全县基本医保参保率稳定在98%以上，确保特困群体基本医保参保率100%。平稳实施职工医保门诊共济改革工作，进一步完善城乡居民医保门诊统筹和“两病”门诊用药保障机制。按照全市统一要求，执行职工医保累计缴费年限和实际缴费年限政策，执行灵活就业人员纳入生育保险保障范围的政策措施。推动医疗救助资金结余留用和超支分担的责任机制建立，执行医疗救助资金市级统筹制度。健全完善防范化解因病返贫致贫长效机制，做好巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略考核评估工作。配合商业保险主管部门规范推动“惠遂保”发展。
三、
不断强化医保基金监管
综合运用智能监管、抽查复查、专项稽核、日常检查等多种手段强化医保基金监督检查，全面推动医保定点医药机构规范开展自查自纠，强化抽查复查，依法依规严格惩处，确保全县医保定点医药机构检查率、违法违规使用医保基金行为处理率均达100%。加强线索核查，严格上报线索核查情况。配合做好飞行检查，抓好飞行检查发现问题的整改落实，严格处理处罚、公开曝光。继续落实打击欺诈骗取医保基金部门联席会议制度，持续开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治行动。深化拓展智能场景监控项目建设，扩大医保智能场景监控系统覆盖范围，加强对医保定点诊所、定点药店监控，加强信用评价结果运用。健全社会监督员监管、群众举报奖励等监管制度，4月开展“安全规范用基金，守好人民‘看病钱’”集中宣传月活动。
四、
加强医药服务管理保障
做好2022年版国家医保药品目录落地执行工作，指导医保定点医疗机构对谈判药品“应配尽配”,做好谈判药品“双通道”用药管理，统一执行全省医疗机构制剂目录，公布全县医疗机构制剂医保支付标准。完善DRG医保支付方式改革政策，做好DRG交叉评估准备工作，落实DRG医保支付方式改革三年行动第二年目标任务。逐步建立基本医保签约服务包，协同推进家庭医生签约服务，落实“乙类乙管”后优化新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障相关政策，按规定做好患者医疗费用结算和清算工作，协作做好新冠病毒疫苗及接种费用结算和清算工作，落实“互联网首诊”“俯卧位通气治疗”等医疗服务价格政策。
五、
深化药械招采和医疗服务价格改革
做好种植牙费用专项治理，落实种植体系统集采、牙冠竞价挂网结果落地及医疗服务价格全流程调控目标，强化对相关医疗机构及患者费用等指标的监测；平稳落地各批次联盟药品耗材集采中选结果，推动集采药品数量达到450个、耗材达到10类，做好到期批次集采药品耗材接续工作，落实医保结余留用资金核算、考核以及拨付；进一步扩大“三流合一 ”药械招采平台使用范围，基本实现全县公立医疗机构全覆盖，将有意愿的社会办医疗机构按协议纳入平台管理，提高药械网采率和线上结算率。持续开展药品价格监测工作，根据工作需要，及时更新监测品种和范围，确保监测工作取得实效。做好医疗服务价格调价评估，按程序进行医疗服务价格动态调整，合理制定新开展医疗服务项目试行价格，落实医疗服务价格重要事项报告制度，执行统一的医疗服务价格项目规范。
六、
提供便捷优质的医保公共服务
协助推进医保经办规范化建设和考核评价机制和指标体系建设。深化“放管服”改革，提升医保事项网上办事深度，做好“一件事一次办”医保经办服务，推进更多高频事项跨省通办。按要求打造标准化经办大厅。进一步完善镇、村医保经办服务功能，推动服务事项下沉到村(社区)，实施 “村医通”工程。在银行、保险公司网点新增一批“医保服务站”。开展医保经办练兵比武，深入推进12393医保服务热线与12345政务服务便民热线“双号并行”运行管理。进一步扩大异地就医直接结算范围，增加联网结算定点医药机构数量，推动更多医保定点医疗机构开通普通门诊和5个门诊慢特病费用跨省直接结算。全面取消我县参保人员在重庆市和四川省内异地就医的备案手续。
七、
持续提升医保信息化服务水平
严格按照全省信息化标准化指标体系，强化医保一体化信息平台运维管理，落实医保信息化标准化工作。配合市医保局建立健全医保信息网络和数据安全管理和风险防范机制，开展红蓝网络安全攻防演练，抓好风险漏洞整改，提升安全防护能力和数据质量。进一步做好门诊共济保障及电子处方流转系统建设，确保定点医药机构全部接入电子处方流转系统。全面推广应用医保电子凭证，实现全市全部定点医药机构完成就医购药全流程改造应用。深化“医保移动支付省级试点”,在全县二级及以上医保定点医院全部开通医保移动支付，接入四川医保APP和国家医保服务平台APP四川专区。
八、夯实医保高质量发展基础
深入落实《遂宁市“十四五”全民医疗保障工作方案》,完成年度实施目标计划，深化遂潼川渝毗邻地区医疗保障一体化发展工作，深化基金监管、医保公共服务等合作。动态调整行政权力清单，落实行政规范性文件审查备案、重大决策风险评估等制度。落实新修订的医疗保障统计调查制度，开展医疗保障形势分析，基金运行监测与风险预警分析，做好医保基金和财政医疗保障转移支付资金的预算绩效管理工作，加强绩效评价结果运用。全面履行安全责任制、保密工作责任制、安全生产责任等。发挥医保作用，助力全县优化营商环境。定期分析研判全县医保信访情况，依法做好信访工作。倡导绿色低碳，扎实推进节能减排工作。
九、坚定不移全面推进全面从严治党
严格落实《党委（党组）落实全面从严治党主体责任规定》,压紧压实党风廉政建设和反腐败工作责任，扎实开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，坚决拥护“两个确立”、增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，要围绕中心、服务大局，推动党的二十大精神在医疗保障领域进一步落地落实。坚持新时代好干部标准，持续加强监管队伍和经办队伍建设，打造“心中有理想、肩上有担当、身上有本领、脚下有定力”的医保干部队伍。增强党组织政治功能和组织功能，坚持党建带“工建”、带“妇建”、带“关建”,统筹做好统战、双拥、退役军人事务、老干部工作等，积极推动“党建+业务”发展模式，以党建工作引领业务工作开展。深入贯彻落实中央八项规定精神和省市县十项规定及其实施细则，坚持召开党风廉政建设专题会和季度分析研判会，全面掌握责任落实和风险防控情况，不断推动反腐倡廉向纵深推进。
