为贯彻习近平总书记重要指示批示精神，全面落实党中央、国务院和省委省政府、市委市政府、县委县政府决策部署，建立和强化医保基金监管长效机制，坚决查处医保领域违法违规行为，常抓不懈纵深推进医保基金监管工作，按照国家医保局、国家卫生健康委《关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知》（医保函〔2020〕9号）和省医保局、省卫生健康委《关于印发<四川省医保定点医疗机构规范使用医保基金专项治理工作方案>的通知》（川医保办发〔2020〕9号）以及遂宁市医疗保障局、遂宁市卫生健康委《关于印发<遂宁市医保定点医疗机构规范使用医保基金专项治理工作方案>的通知》（遂医保发〔2020〕56号）要求，结合工作实际，制定本方案。
         一、治理范围
         全县所有医保定点医疗机构，2018年1月1日以来，纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医疗服务行为和医疗费用。
         二、治理原则
        针对不同类型医疗机构及其诊疗服务行为，突出治理重点，分门别类“对症治理”。对于公立医疗机构重点治理违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、将临床试验项目违规纳入医保报销等行为;对于非公立医疗机构重点治理虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院等行为。
        对于自查整改期限结束前，主动足额退回违法违规所得，全部整改到位的定点医疗机构，可依法依规从轻、减轻或免于处罚。自查整改期限结束后，在抽查复查或飞行检查中，发现定点医疗机构自查整改不力，未按时足额退回违法违规所得，或仍然存在违法违规使用医保基金的行为，要坚持零容忍，依法依规从重处罚，并公开曝光。
        三、治理内容
     （一）不合理收费问题。将收费诊疗项目分解成多个项目收费;将已有明确项目内涵的诊疗项目重复计费;超出规定的收费标准收费;未批准纳入医保支付的自创医疗服务按医保价格项目收费;各套餐项目之间重复收费;高套病种(病组)结算等。
     （二）串换项目(药品)问题。将目录外药品、诊疗项目、医用耗材串换为目录内收费;将低价药品、诊疗项目、医用耗材套用高价收费等。
     （三）不规范诊疗问题。将患者的住院诊疗过程分解成二次及以上住院治疗;收治明显未达到住院指征的患者入院治疗;超医保目录支付限定范围使用药品或医用耗材纳入医保结算的。
     （四）虚构服务问题。伪造、变造、虚构医疗服务结算;伪造患者信息结算;挂名住院;伪造、变造财务凭证与进销存票据结算等。
     （五）其他违法违规问题。开展与自身资质不符的诊疗服务并纳入医保结算;将药物临床试验项目违规纳入医保结算;私自为未获得定点资格的医疗机构转接医保网络结算等。
        四、治理步骤
     （一）制定工作方案。2020年7月15日前，结合我县实际，制定和细化我县专项治理工作方案，并将工作方案于2020年7月15日前以邮件和纸质形式报市医保局、市卫生健康委备案。
     （二）开展自查自纠。2020年10月31日前，县医保部门和卫生健康部门组织统筹区内定点医疗机构全面推进自查整改工作。各定点医疗机构对照《定点医疗机构自查自纠清单》（见附件），推进自查整改。于自查整改结束前将违法违规所得足额退回，并深入剖析违法违规问题根源，明确整改措施、完成时限和责任人，并将自查整改情况书面报告县医保局和卫生健康局。
     （三）开展抽查复查。县医保局联合卫生健康局，根据统筹区内定点医疗机构自查整改情况，开展抽查复查，原则上实现对统筹区内所有定点医疗机构全覆盖，零问题报告的定点医疗机构将列为重点抽查和上级飞行检查重点抽查对象。县医保局和卫生健康局于2020年11月10日前，将抽查复查工作总结及自查自纠情况汇总表报市医保局和市卫生健康委。
     （四）开展飞行检查。国家医保局、省医保局和卫生健康委将适时组织开展飞行检查。市医保局和市卫生健康委也将组织覆盖全市的飞行检查，医保中心要积极配合飞行检查，按要求提供有关资料，并认真复核移交的问题线索，依法依规做好后续处理工作。
        五、工作要求
      （一）提高站位，加强领导。专项治理工作是贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神和党中央、国务院，省委、省政府重大决策部署的重要举措，各定点医疗机构和医保经办机构要切实增强政治意识、提高政治站位，深刻领会医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，必须始终把维护基金安全作为首要任务。要加强组织领导，确保按时保质完成专项治理工作任务。
      （二）精心组织、认真实施。县医保局要会同卫生健康局按照要求扎实开展专项治理工作，不走过场、不走形式、务求实效。要坚持问题导向，针对医疗机构自查发现问题，举一反三，全面查堵漏洞，督促整改落实。严格按时限要求上报专项治理材料，不虚报、瞒报。
      （三）建章立制，强化管理。定点医疗机构要强化行业自律，形成机构内部加强医保管理的长效机制。要健全院内医保管理制度，完善岗位职责、风险防控和责任追究等相关制度，实行医保工作院长负责制；要建立追责机制，对于发生欺诈骗保行为的医护人员，在晋升聘岗、评先评优、绩效考核等方面实行一票否决；要加强医保办公室能力建设，规范药品及耗材进销存管理和财务管理，主动适应医保基金监管工作需要;开展多种形式的宣传教育，将“打击欺诈骗保 维护基金安全”宣传常态化。
      （四）加强协同，形成合力。县医保局、卫生健康局加强沟通协调，将此次专项治理活动与打击医疗机构内外勾结欺诈骗保专项整治有效结合，统筹推进相关工作开展，共同督促指导定点医疗机构加强自查整改;发现涉及其他领域的违法违规问题线索，要及时主动通报移交公安、市场监管等相关部门，努力形成监管合力。对于违法违规的公立医疗机构，应将相关问题线索移交同级纪检监察机关，按规定追究医疗机构领导班子及有关责任人的责任。
      （五）严肃纪律，廉洁检查。县医保局和卫生健康局严格遵守国家法律法规，坚持依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物、宴请等。坚持公平性、合法性、有效性，不得影响定点医疗机构的正常工作秩序。
       联 系 人：县医保事务中心稽查股吴涛
       县卫生健康局医政药政管理管理股股长杨勇
       联系电话：县医疗保障局 0825—7825920
       县卫生健康局 0825—7825918
       电子邮箱：县医疗保障局 2961457358@qq.com
       县卫生健康局 945994711@qq.com

       附件：1、县医保定点医疗机构规范使用医保基金行为 专项治理工作领导小组。

                   2、2020年定点医疗机构自查自纠问题清单(非医用耗材）。

                   3、2020年定点医疗机构自查自纠问题清单（医用耗材）。