大医保发〔2019〕11 号
大英县医疗保障局
关于印发《2019年大英县医疗保障工作要点》的通知
机关各股室、县医疗保障事务中心：
现将《2019年大英县医疗保障工作要点》印发你们，请结合实际认真抓好落实。
大英县医疗保障局
2019年4月24日
2019年大英县医疗保障工作要点
2019年大英县医疗保障工作总体要求是：习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大精神及省、市、县党代会精神和全省医疗保障工作会议精神，坚持医保工作保基本，全覆盖，解民忧；严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全；着力完善制度，提升医疗保障服务水平，为把大英加快建设成成遂协同发展先行区和全国知名旅游度假目的地提供高质量医疗保障，不断增强大英人民的医疗保障获得感、幸福感、安全感。
一、落实机构改革任务 确保机关运转有序
作为机构改革新成立的县政府工作部门，按时保证机构改革到位，机关运转有序。一是按时完成机构“三定”方案编制、报审等工作 ；适时调整机关内设机构、所属事业单位及人员，保证机构改革后，机关各项工作有序运转。二是及时与民政、发改、人社等部门对接，确保划转的医疗救助、生育保险、药品和医疗服务价格管理等工作不断线、有人负责办理。三是建立健全机关工作制度，规范机关工作行为，树立新机关新形象。
二、严厉打欺诈骗保行为 维护医保基金安全
强化医保基金监管，确保医保基金安全是今年全县医疗保障工作首要任务。一是加强组织领导。成立打击欺诈骗保专项工作领导小组，局长任组长、副局长任副组长，各股室负责人为成员。分管副局长负责牵头制定专项整治行动方案、开展检查、情况汇总等具体日常工作。二是加强宣传和舆论引导，开展打击欺诈骗保集中宣传月活动。充分利用电台、电视台、报刊、网站、微信、微博等传统媒体和新媒体，围绕“打击骗保、维护基金安全”大力宣传医疗保障政策法规以及医疗保障重点改革、重大政策、重要举措、典型经验等，扩大影响，全社会共打骗保行为，维护老百姓“救命钱”安全。指导、督促定点医药机构做好宣传、加强职工学习教育，规范医疗行为，杜绝骗保行为，努力营造打击骗保浓厚氛围。三是坚持监督检查全覆盖。整合机关内设机构职责，集中力量，采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，逐一排查辖区内定点医药机构违约违规违法行为，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核，持续开展打击欺诈骗取医保基金专项行动。四是坚持有的放矢，突出重点。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。针对定点医疗机构，要进一步按照其服务特点确定监管重点，二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、串换项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；乡镇（中心）卫生院，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目和不合理收治政府资助参保对象等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院等行为。针对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。针对医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构），要加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。五是加大违法成本。认真落实打击欺诈骗保举报奖励办法。强化协议约束，增强协议管理针对性和有效性。对欺诈骗保实行一票否决，立即解除协议，被解除协议的医药机构3年内不得再申请医保定点。积极探索医保“黑名单”制度建设，推动将医保领域失信行为纳入社会信用体系管理，建立医疗保障联席会议制度和联合惩戒机制。六是形成监管合力。理顺行政监管与经办机构协议管理关系，促进行政监管和经办管理相对独立又相互补充，形成合力。加强经办机构内控制度建设，规范基金会计制度和财务制度，坚决堵塞风险漏洞。推进经办服务与基金监管岗位分离，定期开展岗位轮换。创新监管方式，建立检查结果督办和问责制度。坚持人防和技防结合，不断提升监管效能和水平。
三、完善制度，精准落实医疗保障政策
严格落实国家基本医疗保障待遇清单管理制度。要全面梳理本县医疗保障政策执行情况，开展自查自纠，严格贯彻落实国家医疗保障政策和法律法规。一是完善医疗保障制度体系。进一步完善城乡居民基本医疗保险和大病保险制度。搞好医疗保险与医疗救助政策衔接，与全省同步做好生育保险和职工医保合并实施，推动经办服务统一管理。二是完善医疗门诊统筹保障机制。全面推进和完善城乡居民医保门诊统筹，通过互助共济增强门诊保障能力。三是完善异地就医监管机制。扩大异地就医联网结算保障范围。落实国家“三个一批”要求，实现“两类人员”全覆盖。四是严格落实医疗扶贫政策。落实《四川省医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018－2020年）》，确保各项任务目标实现和政策措施落地。确保贫困人口基本医保参保率达到100%，贫困人口县域内住院政策范围内费用报销比例达到90%以上。严格执行“微支付”政策，不得搞“零支付”。五是完善筹资机制和保障政策。研究建立城乡居民医保稳定可持续筹资机制，按照国家要求，到2020年城乡居民医保财政补助和个人缴费的比例要降至2:1以下。加强居民医保筹资政策宣传，激发居民参保缴费积极性。研究职工医保应对老龄化加剧、抚养比下降的措施。积极稳妥落实调整完善后的职工医保个人账户使用政策。严格执行医保清单制度和调整完善医保药品报销工作，国家医保待遇清单出台和药品目录调整后，要不折不扣认真执行。
四、推进医保改革，提升医疗保障服务质量
医疗保障是重大民生工程和社会和谐稳定的重要“压舱石”，建立特色的医疗保障体系必须坚定不移推进医保改革。一是充分发挥医保基础性作用，积极推进医疗、医保、医药“三医联动”改革。二是深化医疗服务价格改革。按照全市统一部署，推动建立医药服务价格动态调整机制，完善“互联网+医疗”收费政策。建立医疗服务价格信息监测制度。逐步推进高质医用耗材改革。三是推进支付方式改革。进一步完善总额控制付费政策，全力推进按病种付费工作。控制医疗费用不合理增长，确保医保基金安全可持续。结合实际，探索DRGs付费模式。四是加快推进信息化建设和大数据利用。全面梳理规范医保政策、信息数据标准和业务流程，为建设全省统一的医保信息平台做好基础准备。做好“四川医保”APP推广应用，推进更多医疗服务事项“马上办、线上办”；扩大信息数据管理应用，推进与卫健、市场监管、税务、人社等部门数据共享，探索开展医保系统与基层卫生机构平台的对接共享试点。探索推进医保系统嵌入医药机构信息系统工作。五是持续提升医疗保障服务水平。配合税务部门做好医疗（生育）保险费征管职责划转工作。稳步推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。做好特定群体基本医疗保险经办工作，制定统一的业务经办规程。落实全市统一的“两定机构”医保服务协议范本，加强协议监督约束。
五、加强队伍建设 提升工作效能
县医疗保障局是机构改革新组建的政府工作部门，加强队伍建设，增强队伍综合素质，是提升工作效能的基础。一是强化队伍培训。落实全省医疗保障系统中长期人才队伍建设规划，制定、完善本局队伍培训计划，严格组织实施，着力提升干部职工业务素质和专业水平，为全县医疗保障工作持续、健康发展提供人才保障。二是强化效能建设。严格落实八项规定等禁令禁止，严格执行机关工作制度，继续深入开展“查、讲、提”等活动，规范干部职工行为，规范机关运行。贯彻落实《大英县全面落实容错纠错相关规定 为好干部立好盾牌的十七条措施》等政策文件，坚持严管和厚爱结合、激励与约束并重，充分调动和激发干部队伍的积极性、主动性、创造性，切实增强广大干部的政治担当、历史担当和责任担当。三是强化党组织建设。认真学习贯彻落实县五届五次党代会精神，建立健全机关党组织以及工青妇组织，认真落实党建工作“一把手”负责制，把党建工作与业务工作有机融合，相互促进发展；持续不断开展党员“两学一做”学习教育、三升级三分类工作等，提升党员素质，增强党组织凝聚力、战斗力。四是落实党风廉政建设及反腐败工作。落实县纪委五届四次全会精神，始终以高度政治自觉深入推进全面从严治党，压紧夯实党风廉政建设主体责任，落实好“一岗双责”。深刻汲取蒲波严重违纪违法案件教训，坚决贯彻执行中央八项规定精神和省委省政府、市委市政府十项规定及其实施细则，集中整治形式主义、官僚主义，坚决防止“四风”反弹回潮。健全内控制度，强化局机关和下属单位关键岗位人员监督，主动接受纪检监察机关和各方面监督。用好“四种形态”，始终保持惩治腐败高压态势，确保机关风清气正和全体干部职工忠诚干净、担当有为。
| 抄送：市医保局办公室，县委、县人大、县政府、县政协办公室，县纪 委监委驻县人社局纪检监察组。 |
| 大英县医疗保障局办公室 2019年4月24日印发 |
